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FORMULARIO DE RECLAMO


I.- DATOS PERSONALES DEL RECLAMANTE:


Nombre del Titular (Persona Natural):

Documento de Identidad N°


Razón Social (Persona Jurídica) (1):



Nombredel Representante (2)




Teléfono(s) de contacto:
Casa Trabajo Celular


Dirección de contacto
para recibir respuesta:Correo(s) electrónico(s):

(1) Se considera persona jurídica a aquella que califica como micro o pequeña empresa (MYPE) que haya recibido de las Entidades Financieras el servicio financieroobjeto del reclamo o haya provisto garantía para el mismo. Para estos efectos, se considera como micro o pequeña empresa a aquella persona jurídica que genera Ventas Brutas Anuales no mayores de 850 UITs.(2) El consignar un representante implica que el reclamante le otorga a dicha persona las facultades para celebrar conciliaciones, audiencias, aceptar y/o plantear propuestas con las entidadesfinancieras involucradas que tengan relación con el reclamo presentado. Para el caso de una persona natural es optativo (siempre que el reclamante sea quien firme este formulario) y en el de la personajurídica es obligatorio, debiendo consignar al representante legal con poderes inscritos en registros públicos.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II.- DATOS GENERALES DEL RECLAMO:

Entidad financiera ante la cual se interpuso el reclamo
en PrimeraInstancia:

Agencia u oficina donde se presentó el reclamo
Primera Instancia:

Fecha en la cual se interpuso el reclamo en Primera
Instancia:

Producto sobre el cual recae el reclamo:
(Ejm.: Tarjetade Crédito, Cta.Cte., Cta. Ahorros)

Número(s) del (los) producto(s):


III.- DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS Y ARGUMENTOS QUE SUSTENTAN EL RECLAMO:
(Detallar los hechos ocurridos, indicando...