yo soy yo

SOLICITUD DE AYUDA




Ayuda destinada a la ejecución de intervenciones del Plan Actuación Global


Nº de solicitud: _ _ _ _

Grupo de Desarrollo Rural de Andalucía al que solicita la ayuda
Código GDR


1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA PERSONA REPRESENTANTE
1º Apellido

2º Apellido
Nombre
DNI/ NIE/NIF:
Razón social:

NIF:
ProvinciaDomicilio (Calle, Avenida, Plaza, etc.)

Localidad
Municipio
Código Postal
Correo electrónico

Teléfono
Fax
Página web

Formación
Sexo
Fecha de nacimiento
En su caso, datos de la persona representante:
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
DNI/ NIE/NIF:

Domicilio a efectos de notificación (Calle, Avenida, Plaza, etc.)

Localidad
Municipio
ProvinciaCódigo postal
Correo electrónico

Teléfono
Fax
Formación
Miembro de la entidad que representa
SI / NO
Sexo
Fecha de nacimiento

2. INTERVENCIÓN OBJETO DE LA SOLICITUD
2.1. Denominación


2.2. Descripción y objetivos.

2.3. Actividad formativa (en el caso de que la intervención consista en una actividad formativa).

Días previstos de realización
Fecha previstade inicio
Fecha prevista de fin

Horas previstas







2.4. Lugar/es donde se va a ejecutar la intervención objeto de la solicitud.

Provincia
Municipio
Localidad
Domicilio
Código Postal
1





2





3





4






2.5. Zona/s de influencia de la intervención (escala territorial donde la intervención ejerce influencia)

ProvinciaMunicipio
Localidad
1



2



3



4




2.6. Presupuesto: ________________________ €
Subvención solicitada: ________________________ €

3. DATOS BANCARIOS

Código Entidad Código Sucursal Dígito Control Nº CuentaEntidad:..............................................................................................................................................................

Domicilio:............................................................................................................................................................Localidad:...........................................................................Provincia:........................................................................

C.Postal:........................................

Titular de la cuenta:…....................................................................................................................................................................................................


4. OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS O CONCEDIDAS
4.1. DECLARACIÓN responsable relativa a otras subvenciones solicitadas o concedidas
No he solicitado ni obtenido subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con esta solicitud.
He solicitado y/u obtenido otras subvenciones o ayudas para la misma finalidad relacionadas con estasolicitud, procedentes de cualquiera de las Administraciones o entes públicos o privados, nacionales o internacionales.

Solicitadas:
Fecha/Año Otras Administraciones/Entes públicos o privados, nacionales o internacionales Importe €
…..........…................................................................................................... ….....................
…......... ….................................................................................................... ….....................
…......... ….................................................................................................... …........................