Yoruba

FORMULARIO DE APLICACIÓN DE FLORIDA
PROGRAMA DE ASISTENCIA LIFELINE
Número de Inscripción:

Sección I

Fecha:

Por favor, asegúrese de darnos su información personal correcta. Su informaciónserá comprobada a través de Registros
Públicos y cualquier discrepancia puede demorar la aprobación de su solicitud o la denegación de su servicio.
1. Por favor escriba en letra imprenta mayúsculael nombre y la dirección de residencia de la persona que aplica para la asistencia:

Apellido

Nombre

Inicial

Dirección del Servicio
Marque aquí si su
dirección es temporal

Direccion 2Ciudad

Estado

Características del plan:
Escoja su plan (marque uno)
Llamadas Locales
Larga Distancia Nacional
Buzón de Voz
Mensajes de Texto Nacional
Roaming sin Costo Adicional
911Gratis
Asistencia de Directorio 411 sin Costo Adicional
Minutos Transferibles de Mes a Mes
Llamadas Internacionales a Más de 100 Destinos*

Código Postal

68 Minutos

Gratis cada Mes

(0.3minutos por texto)

Últimos 4 dígitos del SSN

Fecha de Nacimiento
Número de Teléfono de Contact
Correo Electrónico

125 Minutos

Gratis cada Mes

(1 minuto por texto)

250 Minutos

Gratiscada Mes

(1 minuto por texto)

**

*Lista de destinos disponible en www.SafeLink.com
**Si elige este plan, todos los minutos que no use serán removidos/borrados y no se acumularán en lapróxima entrega de minutos. Sin
embargo, si compra y carga tarjetas de minutos adicionales, todos los minutos que no use se acumularán hasta tres meses consecutivos.

Sección 2

Yo certifico queparticipo en el siguiente programa de Servicio Público (por favor seleccione tan solo UN programa):
Medicaid
Programa de Asistencia para Nutrición Suplementaria (SNAP)
Food Stamps
Ayuda Temporal paraFamilias Necesitadas
(TANF)
Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI)

Programa Escolar Nacional para Almuerzos
Gratis (NSL) (programa gratuito solamente)
Programa de Asistencia de Energía para...