D SALUD Y EXTRACTOS Clasico Y Plus Enero 2014

Declaración de Salud
Sr.……. La información contenida en este documento tiene el carácter y compromiso de
declaración jurada y determina que EL CONTRATANTE, suscriptor de la misma, conoce y por lo
tanto declara con verdad sobre la condición de salud y antecedentes médicos de cada uno de
las personas propuestas en la SOLICITUD DE INSCRIPCION como AFILIADOS. Asimismo
autorizo a Oncosalud si loconsidera necesario tener acceso a la revisión de la historia clínica de
los solicitantes que declaro.
1.- ¿Sr. ____Alguna de las personas propuestas para afiliación, han sido
diagnosticados, realizado exámenes, recibido consulta médica, o tratamiento por
tumores benignos ó malignos y/o por cualquier tipo de cáncer?
Si el cliente indica que SI realizarle las siguientes preguntas de forma obligatorio
¿Cuál de los afiliados la presento?
 ¿Cuál es la fecha (mes y año) que le diagnosticaron?
 Le realizaron alguna cirugía
 Donde se atendió ( clínica o medico particular)
 ¿Cuál fue el diagnostico que le indicaron
2.- ¿Sr. ____Alguna de las personas propuestas para afiliación, alguna vez le han
recomendado o se ha realizado una endoscopía, colonoscopía o algún tipo de
biopsia?
Si el clienteindica que SI realizarle las siguientes preguntas de forma obligatorio
 ¿A cuáles de los afiliados le realizaron estas pruebas?
 ¿Cuál es la fecha (mes y año) en que se realizo estas pruebas?
 Le realizaron alguna cirugía
 Donde se atendió ( clínica o medico particular)
 ¿Cuál fue el diagnostico que le indicaron?
3.- ¿Sr. ____Alguna de las personas propuestas para afiliación tienen pendiente o seencuentran en estudio médico, tratamiento hospitalario o cirugía por alguna
condición o sintomatología que aún no tiene diagnóstico definitivo?
Si el cliente indica que SI realizarle las siguientes preguntas de forma obligatorio
 ¿A cuáles de los afiliados aun no le entregan su diagnostico?
 ¿Cuál es la fecha (mes y año) en que se realizo estas pruebas?
 Le realizaron alguna cirugía
 Donde seatendió ( clínica o medico particular)
 ¿Cuál fue el diagnostico que le indicaron?
4.- ¿Sr. ____Alguna de las personas propuestas para afiliación, padecen de
enfermedades crónicas como: Presión Alta, Diabetes, Obesidad, Enfermedades
Cardiovasculares, Enfermedades Pulmonares, Trombosis, etc.?
Si el cliente indica que SI realizarle las siguientes preguntas de forma obligatorio
 ¿A cuáles de losafiliados padecen alguna de estas enfermedades?
 ¿Cuál es la fecha (mes y año) en que se le diagnostico esta enfermedad?
 Le realizaron alguna cirugía
 Donde se atendió ( clínica o medico particular)
 ¿Cuál fue el diagnostico que le indicaron?
EL CONTRATANTE declara que le ha sido explicitado que la omisión, reticencia o falsedad
incurrida en la presente declaración así fuera hecha inclusive debuena fe, resuelve y anula
automáticamente EL CONTRATO así como toda obligación de ONCOSALUD S.A.C. (leer
extractos según el plan ofrecido )

EXTRACTO CLASICO
Favor responda si o NO le he explicado previamente el contenido del programa:
SI o NO
Para proceder con su afiliación y para su seguridad nuestra conversación está siendo grabada. Esta
grabación constituye la celebración del contrato, y norequerirá de firma escrita de su parte.
Si está de acuerdo diga Si Acepto (NO ACEPTAR OTRO TIPO DE RESPUESTA)
Muy bien, Sr. /a XXX (nombres y apellidos completos) mi nombre es xxxxxx. El “Programa clásico” de
Oncosalud que está contratando hoy, cubre los gastos necesarios única y exclusivamente para el
tratamiento convencional del Cáncer posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo.
Leconfirmo los beneficios del programa:
 Gastos que incluye el tratamiento ambulatorio del paciente, incluyendo los honorarios médicos por
consultas, medicinas, Tratamientos e intervenciones quirúrgicas, procedimientos clínicos y terapias,
(Radioterapias y Quimioterapias), Laboratorio, Resonancia Magnética, Nutricionista, exámenes
con el tomógrafo PET/CT, entre otros y los gastos por concepto de...