D.T.D.C. Definición y Tratamiento de Documentación Clínica

D.T.D.C.
Definición y Tratamiento de Documentación Clínica
UNIDAD 1.− LA HISTORIA CLÍNICA
1.− Introducción:
1.1 Definición
1.2 Evolución histórica
2.−Modelo conceptuales de Hª clínica
− Modelo tradicional de Hª clínica
− La Hª clínica orientada a problemas
3.− Elaboración de la Hª clínica
3.1 Implantación de HC por paciente en el medio hospitalario
− Identificación de la H.C.
−Disponibilidad de la H.C.
3.2 De la H.C. por paciente a la H.C. informatizada
• Implantación de un sistema de H.C. informatizada
• Ventajas y limitaciones de la H.C. informatizada
4. − Formatos de la H.C.
4.1 Normalización de la H.C.
4.2 Diseño de los elementos de la H.C.
• El diseño de los documentos y requisitos a considerar para realizar un diseño.
• Estructura externa de los elementos de laH.C.
4.3 Tipología documental
4.3.1 H.C. en A.P. y Hospitalaria
4.3.2 El contenido informático de los documentos clínicos.
4.3.3 Organización de los documentos de la H.C.
4.3.4 El lenguaje médico

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5. − Aspectos legales de la H.C.
5.1 Propiedad de la H.C.
5.2 Acceso a la H.C.
5.3 Perdurabilidad de la H.C.
5.4 Legislación entorno a la H.C.
6. − El control de calidad y la H.C.
6.1La H.C. en el control de calidad
6.2 El control de calidad de la H.C.
7. − La H.C. actual. Perspectivas.
TEMA 1
LA HISTORIA CLINICA
1. − INTRODUCCIÓN
1.1 Definición
La HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, tanto desde el punto de vista
asistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y
docente,permitiendo el análisis retrospectivo del que hacer médico.
Se puede definir como un documento donde se recogen la información procedente de la práctica clínica
relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
1.2. − Evolución histórica
Las características de la HC han ido cambiando y complicándose con el tiempo. Sobre todo se diferencian con
la HC actual, enque no había alusión a los antecedentes, no diferenciaban síntomas subjetivos y signos
objetivos y no se relataba el tratamiento. Como se puede apreciar se ha modificado sustancialmente la HC.
En primer lugar dejó de ser un documento individual relatado individualmente por un médico, para
convertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipo asistencial.
La medicina hospitalariaincorporó además información médico−administrativa.
TEMA 2
MODELOS CONCEPTUALES DE HC
Actualmente desde el punto de vista de la estructuración de la información, existen 2 modelos de HC:
− El modelo tradicional

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− El estructurado por problemas
2.1 El modelo tradicional de HC:
Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la información sobre el paciente den lossiguientes bloques:
A.− Anamnesis y exploración clínica
B.− Enfermedad actual
C.− Evolución Clínica
D.− Pruebas complementarias
E.− Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
F.− Juicio diagnóstico
A partir de la anamnesis inicial se establece una impresión diagnóstica y una pauta de actuación sobre el
paciente documentándose todos los acontecimientos y todos los resultados obtenidos.
Ventaja deeste modelo: el que este modelo de HC se haya mantenido a lo largo de 200 años se debe
básicamente a que su elaboración es sencilla.
El clínico refleja sus observaciones según el esquema aprendido en su formación, anotando los hechos tal y
como se suceden según una secuencia cronológica.
Inconveniente de este modelo: el fundamental es la dificultad en la organización de la información:
a.−Para comprender en su globalidad cual es o ha sido la situación de un paciente, se han de leer por ejemplo,
todas las anamnesis o todas las notas de evolución.
b.− Al recogerse la información según los estilos y protocolos particulares de cada médico, se obliga al lector
a reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su propio esquema de HC.
c.− Es difícil establecer con facilidad las...