H clínica

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

I.- ECTOSCOPIA

1. Estado de Gravedad: aparente estado de no gravedad
2. Edad Aparente: 50 años aprox.
3. Signo Destacado: Palidez terrosa

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO
Directa: con la paciente

1.- Filiación: Datos personales
Nombre y Apellidos: Luz Marina Huapaya MirandaEdad: 50 años de edad
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de Procedencia: Cercado de Lima
Domicilio: Jr. Yutas 136
Estado Civil: Conviviente (segundo compromiso)
Grado de Instrucción: secundaria incompleta (hasta el 3°año)
Religión: Católica
Idioma: Español
Persona Responsable: Cesar Cobeñas Perez (conviviente)
Fecha de Ingreso: 2 deMayo del 2013
Fecha de H. Clínica y hora: 16/5/13 9:00 am
Forma de ingreso: Emergencia2.- Enfermedad Actual:
2.1 Síntomas Principales: debilidad, dolor lumbar y epigástrico, vómitos yoliguria
2.2 Tiempo de Enfermedad: 1 mes y una semana (último episodio)
2.3 Forma de Inicio: insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: progresivo
2.5 Relato cronológico: Motivo de la consulta o de hospitalización

Paciente con antecedente de una hospitalización a mediados del año 2012 en el HNDM por presentar debilidad y dolor lumbar opresivo de intensidad 8 de 10. En aquella hospitalización fuediagnosticada de enfermedad renal del riñón izquierdo, estando internada por 2 semanas. Fue dada de alta por voluntad de la paciente, pero con tratamiento, el cual fue dejado de lado por la paciente en la primera semana. Solo tomaba tramadol cada vez que sentía el dolor lumbar o cualquier otro dolor.

Episodio actual: La paciente refiere que hace 5 semanas presenta dolor lumbar, de intensidad 8 de10, que aumentaba con la micción e ingesta de agua, por lo cual empezó a tomar tramadol 2 veces por día. Hasta que el día 2 de mayo llega por emergencia refiriendo nauseas y vómitos de tipo alimenticio luego de cada comida, acompañado de dolor en epigastrio de tipo urente, de aproximadamente 2 horas de duración, el cual iniciaba con algún alimento ingerido, e irradiado a hiponcondrio derecho yflanco derecho.


2.6 Funciones Biológicas:
Apetito: Hiporexia
Sed: aumentada
Orina: oliguria
Deposiciones: normales
Sueño: aumentado

3.- Antecedentes:

A- Antecedentes Generales:

Vivienda: Quincha. 2 habitaciones para 8 personas. No cuenta con los servicios de luz, agua y desague. Mala ventilación, hacinamiento.
Crianza de animales: 3 perros y 3 gatos dentro de su casaAlimentación: predominio de carbohidratos y grasas
Vestimenta: de acuerdo a estación
Hábitos Nocivos: Fumó desde los 18 años hasta los 30 años aprox. Fumaba 2 cigarrillos diarios. Bebió alcohol desde los 20 años hasta los 40 años aprox. Todos los sábados hasta embriagarse.
Situación económica social: Baja. Ingreso diario: aproximadamente 20 soles.
Psicosociales: Buena relación con sus parientes.Residencias anteriores: Barranco: Hasta los 5 años de edad.
Barrios altos: De los 5 años a los 19 años de edad.
Cercado de Lima, Yuta: Desde los 19 años hasta los 28 años de edad.
El agustino: 1 año aprox. Desde los 28 hasta los 29 aprox.
Cercado de Lima, Yuta: Desde los 29 hasta la actualidad.
Ocupaciones anteriores: Vendedora de ropa (ambulante). Hasta hace 1 año.
Inmunizaciones: no refiere...