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Contenido
11. ANTIEPILÉPTICOS 2
• 11.1 clasificación de los antiepilépticos 7
• 11.2 indicaciones según el tipo de crisis 7
• 11.3 antiepilépticos nuevos 41
• 11.4 tratamiento a grupos espaciales 46
• 11.5 retirada de tratamiento 47
• 11.6 monitorización serica de medicamentos antiepilépticos 48


11. ANTIEPILÉPTICOS

La epilepsia es una enfermedad crónica que se caracteriza por episodioscríticos recurrentes denominados crisis epilépticas. La crisis epiléptica es una descarga paroxística, hipersincrónica, excesiva e incontrolada de gran número de neuronas. La descarga se inicia en las epilepsias parcia- les en un foco o grupo de neuronas de características anómalas y en las generalizadas de forma dispersa. Esta descarga se propaga después a estructuras normales vecinas cuyoreclutamiento sincronizado produce las manifestaciones EEG intercríticas. Las manifestaciones EEG críticas y las manifestaciones clínicas requieren la propagación de la descarga a áreas intracerebrales más lejanas.
El sustrato biológico de la epilepsia puede ser localizado o generalizado y afectar las neuronas o su entorno (vasos y glia). Se han descrito alteraciones electrofisiológicas (cambiosparoxísticos de despolarización), morfológicas (anatómicas, histológicas o ultra estructurales), neuroquímicas (neurotransmisores y receptores), iónicas (alteraciones de la concentración de sodio y potasio, de la actividad de la bomba sodio/potasio o de la concentración de amonio), metabólicas y endocrinológicas.
Se considera que un paciente es epiléptico cuando ha presentado dos o más crisisepilépticas separadas entre sí más de 24 horas y con epilepsia activa cuando ha presentado una o más crisis en los últimos 5 años. Las epilepsias son un conjunto de entidades nosológicas heterogéneas, secundarias en su mayor parte a alteraciones cerebrovasculares (11 %), traumatismos craneoencefálicos (4 %), alteraciones del desarrollo (5 %), tumores (4 %), infecciones y enfermedadesdegenerativas del SNC (3 %) y otras causas, incluyendo las genéticas (5 %), des- conociéndose la causa en el 68 %. En el 30 % de los pacientes, la epilepsia se autolimita; otro 30 % responde bien al tratamiento en monoterapia y puede suprimirse éste tras 2 a 5 años sin crisis; otro 20 % responde al tratamiento, pero puede precisar politerapia y tiene tendencia a recidivar cuando se suspendela medicación; en el 20 % restante no es posible suprimir las crisis o se consigue a costa de efectos secundarios inaceptables. Los síndromes epilépticos se caracterizan por un conjunto de signos y síntomas que incluyen el tipo de crisis, la etiología, la localización anatómica, los factores desencadenantes, la edad de comienzo, la gravedad, la cronicidad, su carácter diurno o nocturno, yalgunas veces su pronóstico, pero que no tienen necesariamente una etiología común.
El tipo de crisis y la relevancia de los elementos que intervienen en su génesis y propagación es también di- versa. Cada tipo de crisis se caracteriza por unas manifestaciones clínicas sobre el estado de la conciencia, la actividad motórica o la actividad sensorial y un patrón EEG. En la tabla 29-1 se resumen laclasificación de las epilepsias y de las crisis epilépticas de la Liga Internacional contra la Epilepsia.

Bases fisiopatológicas de la epilepsia
La descarga paroxística de un foco epiléptico es consecuencia de un fracaso en el equilibrio entre mecanismos de carácter excitador e inhibidor. Aunque las bases fisiopatológicas de la epilepsia humana no son todavía conocidas y la mayor parte delos datos se han obtenido en modelos experimentales de crisis parciales, parece que en el inicio y la propagación de la descarga paroxística intervienen: a) la capacidad de un grupo de neuronas para generar la descarga; b) la capacidad del sistema excitador glutamatérgico, en especial de los receptores para N-metil-D-aspartato (NMDA), para amplificar la señal, generándola y propagándola, y...