ANEXO 05 DIAC

ANEXO 05

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: GRADO:
NOMBRE DEL PADRE: OCUPACIÓN:
NOMBRE DE LA MADRE:OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN: TELÉFONO: CELULAR:
SEDE DE : TELÉFONO:
SERVICIO DE SALUD: ARS: EPS:
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:


2. PERSONASIMPLICADAS EN LA REALIZACIÓN DEL DIAC

NOMBRE
AREA
OFICIO/FUNCIÓN
FIRMA
































3. DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA HISTORIA DEL ESTUDIANTE
3.1. ESCOLARIZACIÓN PREVIA
(Instituciones Educativas Anteriores; ¿Continúa asistiendo al servicio? En este espacio hay que indicar con un sí o un no según corresponda.¿Ha permanecido el niño o la niña más deun ciclo escolar en el mismo grado? Aquí se debe responder sí o no. En caso afirmativo, es necesario indicar qué grado(s) y cuántas veces. Los datos relacionados con la escolarización del niño o de la niña pueden obtenerse por medio de entrevistas a padres, madres, maestros, maestras y/o con el mismo expediente del niño o de la niña. Es necesario poner el cicloescolar en que el niño o la niña asistió al o a los diferentes servicios)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.2. APOYOS Y TRATAMIENTOS TERAPEÚTICOS RECIBIDOS
En este apartado se deben incluir sólo aquellos datos considerados importantes acerca de las distintas áreas del desarrollo (físico, psicológico, social, escolar, etcétera) y aspectos médicos. La información que se incluya tiene que ser necesaria o relevante para laplaneación y el seguimiento que se realizará del trabajo con el niñ@; si tiene algún síndrome específico, si está sometido a algún medicamento, , si sus problemas son progresivos, si se le rechaza, si se niegan sus obstáculos, etcétera)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.3. HISTORIA CLÍNICA
(Parto, rasgos físicos, trastornos: Audición, dllo sicomotriz exámenes practicados, trastornos asociados, tratamiento, se solicita información acerca de aspectos prenatales, perinatales y posnatales,)...