ARTRITIS REUMATOIDE TX Y PROTOCOLOpdf001

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD
CERVICAL EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
S. Muñoz Fernández, G. Bonilla Hernán y M.T. Navío Marco*
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.*Reumatóloga. Madrid.

Introducción
En los pacientes con artritis reumatoide
(AR) las lesiones que más frecuentemente producen inestabilidad cervical son por
este orden la subluxación atloaxoidea, la
invaginación basilar de la apófisis odontoides hacia el agujero del foramen magnum y las subluxaciones subaxiales. Se ha
comunicado que la afección de la columna cervical puede estar presente en unporcentaje de pacientes con AR que varía del
7% al 32%.

Manifestaciones clínicas
El síntoma que aparece con mayor frecuencia es el dolor que a menudo se irradia al occipucio. En un paciente con AR y
dolor cervical siempre hay que considerar
esta posibilidad, sobre todo cuando no responde al tratamiento analgésico. Hay que
tener en cuenta que estos pacientes pueden tener deformidades articularestan importantes que la disminución de la capacidad motora de las extremidades, debida
a algún trastorno neurológico cervical, podría pasar desapercibida. Por tanto, hay
que prestar especial atención a los síntomas neurológicos, a veces tan subjetivos,
como las parestesias o las alteraciones en
la sensibilidad.
En el diagnóstico diferencial de estos casos se deben incluir siempre posibilidadesrelativamente frecuentes como los síntomas compartimentales (síndrome de túnel
carpiano, por ejemplo) u otras menos frecuentes como la polineuropatía resultante de la vasculitis reumatoide que puede
presentarse en pacientes con AR agresiva
o de larga evolución.
En los pacientes con inestabilidad cervical
pueden presentarse síntomas que deben
Medicine 2000; 8(27): 1413-1415

ser considerados como alarmade daño
medular como el dolor cervical irradiado
a occipucio que no responde al tratamiento analgésico, la disminución de fuerza en los miembros, parestesias o alteraciones de la sensibilidad en los miembros,
la disfunción de esfínteres o la aparición
de signos claros de afección de la vía piramidal como el signo de Babinski.

Pruebas complementarias
(fig. 1)
Cuando se sospeche una inestabilidadcervical se procederá a realizar como estudio
básico una radiografía anteroposterior de
la columna cervical así como una proyección lateral en extensión y otra en flexión
cervical máxima. Se diagnosticará subluxación atloaxoidea cuando la distancia entre la parte posterior del arco anterior del
atlas y la apófisis odontoides supere los 3
mm. También se pueden diagnosticar subluxaciones subaxiales yla invaginación de
la apófisis odontoides hacia el foramen
magnum o agujero occipital. La invaginación basilar se diagnosticará cuando la distancia entre la punta de la apófisis odontoides y la línea de McGregor sea de 5 mm
o más. La línea de McGregor es la línea
imaginaria que va desde la parte posterior
del agujero occipital hasta el paladar duro,
atraviesa la apófisis odontoides y el cuerpodel atlas. Es importante considerar que
puede existir dolor cervical en ausencia de
alteración estructural significativa y, a la
inversa, puede haber lesiones muy llamativas con poca o nula sintomatología.
Cuando no hay déficit neurológico clínico
se deberá realizar una resonancia magnética (RM) cuando el dolor sea incontrolable, si la subluxación atloaxoidea es de 9
mm o más en la radiografíalateral en flexión de la columna cervical, si hay inva-

ginación basilar de la apófisis odontoides
o si existe subluxación subaxial en la que
el espacio medular sea menor de 14 mm.
En estos casos se realizará la RM para diagnosticar un posible sufrimiento medular
subclínico o que haya pasado desapercibido. En los pacientes sin síntomas neurológicos, con inestabilidad cervical que
no cumple las...