CANCER COLORECTAL

CANCER COLORECTAL
Concepto y epidemiologia
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en los países occidentales, el tercero en varones después del cáncer de próstata y de pulmón y el segundo en mujeres tras el de mama. Además, cuando se consideran conjuntamente ambos sexos pasa a ser el tumor maligno más frecuente, con una incidencia de 30-50 casos/ 100 000habitantes. Asimismo, y a pesar del avance experimentado en los últimos años con respecto a su tratamiento, constituye la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer. Este tumor aparece con mayor frecuencia entre la quinta y la séptima década de la vida. En un pequeño porcentaje de casos, el diagnóstico se efectúa en edades inferiores a los 40 años, habitualmente en el contexto de formas hereditarias.El cáncer de recto es más frecuente en varones, mientras que el de colon derecho afecta más a mujeres.
Patogenia
Existen múltiples evidencias que apoyan la participación de factores tanto genéticos como ambientales en la patogenia del CCR (fig. 23-2). En las formas hereditarias, ha sido posible identificar el gen APC como el responsable de la poliposis adenomatosa familiar, la cual se asocia deforma casi invariable al desarrollo de CCR si no se efectúa una adecuada profilaxis (v. Poliposis adenomatosa familiar). De manera similar, ha sido posible determinar algunos de los genes responsables del CCR hereditario no ligado a la poliposis (CCHNP) o síndrome de Lynch. Esta entidad presenta un patrón hereditario autosómico dominante y se caracteriza por el desarrollo precoz (habitualmenteantes de los 50 años de edad) de un CCR, con predominio en el colon derecho, y una elevada tendencia a presentar lesiones sincrónicas o metacrónicas, así como neoplasias de otro origen (endometrio, estómago, páncreas, sistema urinario, ovario, vías biliares, intestino delgado, cerebro y piel). Histológicamente se caracteriza por la presencia de abundante moco y un bajo grado de diferenciacióncelular. Desde un punto de vista molecular, esta entidad se caracteriza por la existencia de múltiples mutaciones somáticas que afectan de manera preferente a fragmentos repetitivos de DNA (microsatélites) distribuidos a lo largo del genoma. Este fenómeno, denominado inestabilidad de microsatélites, traduce la acumulación de errores en la replicación del DNA, los cuales son consecuencia de mutaciones enlos genes responsables de su reparación. La identificación de mutaciones germinales en estos genes —MLH1 (45%), MSH2 (40%), MSH6 (10%) y PMS2 (menos del 5%)— ha permitido definir la base genética de esta enfermedad. El diagnóstico de esta forma de cáncer hereditario se establece a partir de la historia familiar y su definición se basa en los criterios de Ámsterdam I y II (tabla 23-3). Parafacilitar su identificación se han descrito los criterios de Bethesda, recientemente revisados, los cuales pretenden seleccionar un subgrupo de pacientes con CCR con una elevada probabilidad de presentar alteración del sistema de reparación del DNA, en los cuales estaría indicado efectuar un análisis de inestabilidad de microsatélites o inmunohistoquímica para las proteínas reparadoras (v. tabla 23-3).En aquellos casos en los que se confirme la alteración por alguna de estas técnicas genes correspondientes.
Por otro lado, dentro de las formas hereditarias, recientemente se ha implicado al gen MYH, que es responsable de un 1% del total de casos de CCR. Esta entidad presenta un patrón de herencia autosómico recesivo, lo cual indica que es necesaria la inactivación de ambos alelos (mutacionesbialélicas) para que se desarrolle el tumor. Su identificación se fundamenta en criterios clínicos, por lo que debe sospecharse el mismo cuando se efectúa el diagnóstico de CCR antes de los 50 años de edad o ante la presencia de más de 15 adenomas colorrectales sincrónicos. Es controvertido el riesgo asociado a las mutaciones monoalélicas en el gen MYH, aunque, si existe, este es bajo. En el CCR...