CARTILLA COMPLETA INTERVENCIÓN
Páginas: 3 (629 palabras)
Publicado: 21 de septiembre de 2015
PROGRAMA FAMILIAS CON BIENESTAR
APOYO TERAPÉUTICO
ACCIONES DE FACILITACIÓN
PROFESIONAL ESPECIALIZADO
HISTORIA CLÍNICAFAMILIAR
Fecha de Elaboración: Municipio/Corregimiento:
Nombre y Apellidos Jefe de Hogar:
Cédula
Edad:
Estado civil:
Teléfonos:
Motivode Remisión:
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Nombre y Apellidos
Edad
Parentesco
Estado civil
Nivel escolar
Actividad económicaGENOGRAMA (Describir las 3 dimensiones del Genograma, estructura, relaciones y ocupaciones, además incluir 3generaciones –Abuelos, Padres e hijos- y Paciente Identificado).
Etapa del ciclo vital de la Familia: (según la edad del hijo mayorde la unión actual de la familia entrevistada)
Sin hijos___ _ Preescolar (0 a 6 )___ _ Escolar(7 a 11)____ Adolescentes___ Adulto joven (19 a24)____ adulto (más de 25 años)____
¿Existen enfermedades graves en la familia?
¿Tienen miembros con discapacidad severa o crónica, accidentes graves,trastornos psiquiátricos?
¿Se han presentado muertes recientes en la familia?
¿Han asistido a terapia psicológica anteriormente?
¿La familiaes víctima de desplazamiento forzado o conflicto armado?
¿Existen miembros de la familia entre los 4 y 18 años desescolarizados?
¿Existen abusode alcohol y/o droga?
¿Existen menores abandonados, institucionalizados, fuga de hogar, que trabajan y/o abuso sexual?
PROBLEMA EXPRESADO:...
PROGRAMA FAMILIAS CON BIENESTAR
APOYO TERAPÉUTICO
ACCIONES DE FACILITACIÓN
PROFESIONAL ESPECIALIZADO
HISTORIA CLÍNICAFAMILIAR
Fecha de Elaboración: Municipio/Corregimiento:
Nombre y Apellidos Jefe de Hogar:
Cédula
Edad:
Estado civil:
Teléfonos:
Motivode Remisión:
COMPOSICIÓN FAMILIAR
Nombre y Apellidos
Edad
Parentesco
Estado civil
Nivel escolar
Actividad económicaGENOGRAMA (Describir las 3 dimensiones del Genograma, estructura, relaciones y ocupaciones, además incluir 3generaciones –Abuelos, Padres e hijos- y Paciente Identificado).
Etapa del ciclo vital de la Familia: (según la edad del hijo mayorde la unión actual de la familia entrevistada)
Sin hijos___ _ Preescolar (0 a 6 )___ _ Escolar(7 a 11)____ Adolescentes___ Adulto joven (19 a24)____ adulto (más de 25 años)____
¿Existen enfermedades graves en la familia?
¿Tienen miembros con discapacidad severa o crónica, accidentes graves,trastornos psiquiátricos?
¿Se han presentado muertes recientes en la familia?
¿Han asistido a terapia psicológica anteriormente?
¿La familiaes víctima de desplazamiento forzado o conflicto armado?
¿Existen miembros de la familia entre los 4 y 18 años desescolarizados?
¿Existen abusode alcohol y/o droga?
¿Existen menores abandonados, institucionalizados, fuga de hogar, que trabajan y/o abuso sexual?
PROBLEMA EXPRESADO:...
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