CASO CL NICO N MERO 2

CASO CLÍNICO NÚMERO 2

I DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Edad 35 Años Sexo Masculino Estado Civil Casado
II MOTIVO DE CONSULTA: Dolor torácico, disnea de esfuerzo mínimo, cianosis.III ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Diabetes: Padre desde hace 15 años en tratamiento con insulina, HTA: Madre desde hace 10 años sin tratamiento formal. Tuberculosis Negativo Cáncer: Negativo.Otros: Negativo

IV ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Tabaco: Fumador habitual de 10 cigarrillos diarios desde hace 15 años aproximadamente.
Alcohol: Desde los 20 años seis a siete bebidas porsemana.
Drogas: Marihuana por tres años 2-3 cigarrillos, desde hace 5 años no consume.

V ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Apendicetomía a los 12 años.
Asma Bronquial hasta los 8 años.

VI PRINCIPIO,EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL:
Paciente que acude con dolor torácico punzante, con dos días de evolución, que no cede a analgésicos, al cual se le agrega disnea en el inicio de grandes esfuerzos,actualmente de esfuerzos mínimos, ortopnea y observa cianosis generalizada.

VII INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: Expectoración: Blanquecina al inicio, actualmente verdosa. Hemoptisis:Esputo con líneas sanguinolentas. Resto: PEEA.

CARDIO VASCULAR
Percibe taquicardia y Palpitaciones de dos días de evolución. Dolor precordial, Edema, Otros: Negativo

DIGESTIVO:
Náuseas desde hacedos días, 6 vómitos, de contenido alimentario hace dos días, dolor abdominal, cambios del hábito intestinal: Negativo

NEUROMUSCULAR: Dificultad para la marcha, Mareos, Parestesias, Pérdida de laconciencia Convulsiones, Alteraciones visuales y auditivas, otros: Negativo.

GINECOLÓGICO: No Aplica.

VIII EXPLORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES
TA: 110/70, FC 90 /m, FR 20 /m, Temp. 38ºC.




HABITUSEXTERIOR:
Paciente consciente, orientado, con facies dolorosa. Color de piel: Cianosis.
CABEZA: Normocéfalo sin hundimientos, ni puntos dolorosos a la palpación, pelo con inserción normal.
CUELLO:...