Caso Clinico Pielonefritis

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS.

1. DATOS DE FILIACIÓN.

Nombres y Apellidos: Blanca Rosa Cabrera Chimbo
Edad: 36 años
Género: Femenino
Estado Civil: Casada
Instrucción: Secundaria Completa
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Loja
Lugar de Residencia: Loja
Lugar de Procedencia: Ninguna
Raza: Mestiza.
Religión: Católica.
Lateralidad: Diestra
Tipo deSangre: O Rh+
Fecha de realización: 30/10/12

2. MOTIVO DE CONSULTA.


• Dolor lumbar Izquierdo


3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente refiere que hace 9 días y sin causa, presenta dolor en la región lumbar izquierda de inicio brusco, tipo punzante de gran intensidad 10/10, el dolor se irradia a la región abdominal a nivel del mesogástrico y flanco izquierdo, exacerbándose con lamicción, pero calma levemente en decúbito dorsal, concomitantemente presenta escalofríos, alza térmica no cuantificada y cefalea localizada a nivel de la región frontal la cual es de tipo opresivo y de gran intensidad (9/10). Todo el cuadro no calma motivo por el cual es traída a esta casa de salud.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS.
Órganos de los sentidos, Respiratorio, Cardio Vascular, Digestivo,Musculo Esquelético, Endocrino, Hemo Linfático, Nervioso, Genital: Normal
Urinario: Disuria, Nicturia, Polaquiuria.


4. ANTECEDENTES PERSONALES.

Vacunas: Completas


Inicio de Vida Sexual: A los 17 años.


Embarazos: 4


Cesaría: 3


Hijos Vivos: 3


Abortos: 1 (hace 19 años)


Menarquia: A los 12 años


Ciclos Menstruales: (3 días cada 28 días)

5.ANTECEDENTES FAMILIARES.

Paciente vive con el esposo y tres hijos, cuentan con casa propia la cual es de ladrillo y loza tiene los servicios básicos (agua, luz, alcantarillado), el sustento económico lo realiza su esposo y presenta buena relación tanto intra como extra familiar.


6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
✓ Estuvo Hospitalizada hace tres años por paraplejiaresultado de una cesaría.
7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
o Ninguno de importancia
8. HÁBITOS.


FISIOLOGICOS

Deposición: 1 veces diurna
Micción: 6 veces diurna
Alimentación: tres veces al día (alimentación variada: Café: 7:30h, Almuerzo: 13:00h, Cena: 18:00h).
Actividad Física: Ninguno
Alergias: Ninguna
Sueño: 9 horas nocturnas.PATOLOGICOS
Cigarrillo: No
Alcohol: No
Drogas: No
Automedicación: No




9. PERSONALIDAD

Introvertida.
10. FUENTE DE INFORMACIÓN

➢ Directa.

11. COMENTARIO

La persona fue poco colaboradora.
EXAMEN FÍSICO:

Examen Somático General.

Signos Vitales:

• Frecuencia Cardiaca: 72x’
• Frecuencia Respiratoria :24x’
• Temperatura Axilar: 36.3º c.
• Tensión Arterial: 120/70 mmHg. MSD
• Presión Arterial Media: 86.6 mmHg
• Pulso Radial Derecho:72x


Datos Antropométricos

• Talla: 1.45 m
• Peso: 50 Kg
• IMC: 23.8 Kg/m2
• Estado Nutricional: Bueno




EXAMEN SOMÀTICO GENERAL


Estado de conciencia

Paciente lucida. Orientada en tiempo, espacio y personaEdad Aparente

Real concuerda con la aparente




FACIES:

▪ Somatoexpresiva: Normal
▪ Psicoexpresiva: Tranquila


▪ Biotipo constitucional: Displàsica
▪ Actitud y Decúbito: Decúbito Sedente activo.




PIEL Y FANERA


Piel: color de la piel, turgencia y elasticidad conservada temperatura corporal normal.
Faneras: Uñas delas manos de forma e implantación normal. Llenado capilar menor de 2 seg.


• Cabeza y Cara



❖ Cabeza:
Normocefálica, distribución e implantación pilosa normal sin presencia de endo y ectoparásitos.


❖ Ojos:


Simétricos; pupilas isocóricas, fotoreactivas; conjuntivas pálidas, escleras sin alteraciones. Responde a los reflejos fotomotor, de acomodación y...