caso cliniko


HISTORIA CLÍNICA



I. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: Pedro
Sexo: Masculino Edad: 22 años.
Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1990. Guatemala
Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene
Religión: Católico Grado de Instrucción: 2do año de Ingeniería Civil
Ocupación: Técnico Asistente de Ingeniería

II. MOTIVO DE CONSULTA
“Cadavez que vienen los Médicos me pongo ansioso, me dan palpitaciones y me cuesta respirar”

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 22 años de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de Lupus Cutáneo diagnosticado en un Centro Asistencial por biopsia en el 2005 a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO y tratamiento tópico, diagnóstico deGlomerulonefritis con componente Nefrótico en el 2011 a los 20 años, recibió tratamiento no precisado que abandonó por intolerancia, Hipertensión Arterial (HTA) diagnosticada hace 2 años, tratada con Losartán Potásico 50 mg VO BID, quien inició enfermedad actual hace 4 meses previo al ingreso caracterizada por mareos y sensación de desvanecimiento sin llegar a la pérdida de la conciencia, por lo que acudió a sumédico quien indicó Polivitamínicos. Se mantuvo asintomático hasta el 24-01-13 cuando presentó pérdida de la conciencia con caída desde sus propios pies, de 20 minutos de duración y trauma facial, , presentando luego disfonía y dificultad para la marcha, motivo por el cual acudió a consultarnos ese mismo día, bajo diagnósticos presuntivos de enfermedad psiquiátrica debido a su reciente ingresohospitalario, cuando comenzó a presentar, durante horas de la revista médica, sensación de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoración y taquipnea, asociándose disfonía y dificultad para la marcha.







IV. ANTECEDENTES PERSONALES

Lupus Cutáneo (Discoide) Crónico diagnosticado en el 2005, a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO OD y medicamento tópico.
Glomerulonefritis concomponente Nefrótico en el 2011 a los 20 años.
Hipertensión Arterial diagnosticado en el 2011 a los 20 años, en tratamiento con Losartán Potásico 50 mg VO BID.
Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirúrgicos.

V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

Lo refirieron a un centro asistencial para Servicio de Psiquiatría, para apoyo psicoterapéutico; manifestó que no acudió a consultaya que el “tenía un mal concepto de eso pero ahora piensa diferente”.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: viva, de 40 años de edad, con diagnóstico de Fibroma en octubre de 2009, HTA.
Padre: vivo, de 43 años, con Alcoholismo Crónico.
Hermanos: 1 hermana, de 23 años, Asmática.
Prima paterna: de 30 años, con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico.



VII. HÁBITOS PSIBIOLÓGICOSNiega hábitos tabáquicos.
Hábitos alcohólicos: desde los 20 años, consumo ocasional, tipo vodka. Actualmente no consume.
Cafeínicos: desde la adolescencia, a razón de 1 taza de café negro en las mañanas, hasta la actualidad.
Sexualidad: heterosexual. Primera relación sexual a los 17 años. Refiere haber tenido 3 parejas.
Niega consumo de sustancias ilícitas.






VIII.

Nace enCaracas, producto de II gesta, obtenido por parto eutócico simple. Recibió lactancia materna por 5 meses, sin embargo a los 3 meses de edad su hermana mayor fue hospitalizada por Neumonía Crónica durante mes y medio, tiempo en el cual estuvo bajo el cuidado de su abuela y tía paterna, durante este período no fue amamantado.
Durante el primer año dormía junto a sus padres en la misma cama Vbp“vivíamos en el mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia durante la noche”
A los 2 años fue hospitalizado durante 15 días debido a una celulitis en el ojo.
De los 3 a 5 años refirió haber sido cuidado por una vecina debido a que sus padres trabajaban. Ingresó a los 4 años en el preescolar y sólo cursó un año de estudios, pues a los 5 fue promovido al...