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CASOS CLINICOS
GUIA DE TRABAJO N° 1

Analizar la siguiente situación:
Paciente de 60 años, que sufre de deterioro psicoorgánico grave secundario a múltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama. Vive solo con su señora, quien está encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado nutritivo. Durante los dos últimos años ha requerido múltiples hospitalizaciones porneumonías a repetición, ITU e infecciones de escaras. Frente a un nuevo cuadro de neumonía con mala respuesta a tratamiento domiciliario se decide hospitalización. En el examen físico de ingreso destacan lesiones cutáneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que se practican pruebas para detección de VIH, resultando positivos el test y su confirmación. Se discute el posible inicio deterapia antirretroviral.
Actividades:
1. Definición del dilema ético

Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral que es de alto costo, con efectos adversos importantes y a un beneficio dudoso, pues se hace una prolongación de vida de un paciente deteriorado, con mala calidad de vida, nos podríamos plantear si es moralmente lícito no comenzar una terapia antirretroviral.2. Referencia a principios éticos involucrados

El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible. En este caso particular podría suponerse que la terapiaantirretroviral constituye un bien para el paciente por estar demostrada su efectividad en la infección por VIH, pero dada la deteriorada condición basal de este paciente este beneficio no es tan claro.
Por otra parte, sabemos que estos fármacos tienen efectos secundarios importantes que podrían ser muy mal tolerados por este paciente en particular por su condición basal. Como el principio de Nomaleficencia establece que nuestras acciones no deben causar algún daño evitable al paciente, agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida, podrían plantearse dudas razonables sobre la indicación del HAART en este caso.

Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos podrían ser importantes, nos vemos en la necesidad de emitir un “Juicio de proporcionalidad terapéutica”.

Elprincipio ético de la proporcionalidad terapéutica sostiene que existe la obligación moral de implementar solo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relación no se cumple se consideran ‘desproporcionadas’ y no son moralmente obligatorias. Los elementos que deben tenerse encuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son, entre otros:
La utilidad o inutilidad de la medida
Las alternativas de acción, con sus respectivos riesgos y beneficios
El pronóstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios de sobrevida y calidad de vida con y sin la implementación de la medida
Los costos en sentido amplio: cargas físicas,psicológicas, morales, sociales, económicas, etc.

Es importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una determinada intervención médica debe hacerse por referencia al beneficio global de la terapia y no solo en relación con los posibles efectos fisiológicos que ella sea capaz de inducir.
En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia (principio de Autonomía). Sinembargo, en este caso la competencia del paciente está limitada por su daño cognitivo previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras personas para tomar decisiones. 

3. Información clínica éticamente relevante

Criterios de enfermedad que determinen la indicación de inicio de terapia HAART. En este caso el paciente está en etapa SIDA, por lo que el tratamiento debiese ser la terapia...