Ejemplo de historia clinica

UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO
ESCUELA DE ODONTOLOGIA
Campus Victoria
Asignatura________________ Fecha_____________ Expediente_________
Nombre delalumno________________________________ Semestre_______

Nombre del paciente____________________________ Edad_____ Fecha de nac._______
Domicilio________________________________ Cd__________ Tel/Cel_______________Ocupación_________________ Edo.Civil_____________ Interrogatorio: Directo___ Indirecto___
Analfabeta: Si____ No____ Tutor________________
¿Es tu primera visita al dentista? Si___ No____ Norecuerdo___
¿Cuándo fue tu última visita al dentista? ____________ Experiencia: Buena____ Mala___
Tratamiento realizado__________________ ¿Cada cuanto visita a un dentista?________
Motivo de laconsulta bucal:

ANTESEDENTES FAMILIARES (HEREDOFAMILIARES)
Parentesco | Enfermedad actual | Edad | Causa de defunción |
Padre | | | |
Madre | | | |
Hermanos | | | |
Hijos | | ||
Abuelos | | | |
Conyugue | | | |

ANTESEDENTES PERSONALES
Higiene personal | Inmunizaciones | Alcoholismo |
Alimentación | Deportes | Tabaquismo |
Grupo Sanguíneo | Hábitos |Drogas |

Guía: Enfermedades propias de la infancia, alergias, experiencias con la anestesia, antecedentes traumáticos, operaciones, toma antisépticos, anti analgésicos.
ANTESEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMA
Respiratorio: Tos____ Disnea_____ Obstrucción nasal____ Otros__________________
Cardiovascular: Hipertensión______ Hipotensión_____ Diabetes_____Taquicardia____
Bradicardia___ Otros____________________
Digestión: Nauseas___ Vomito___ Estreñimiento____ Diarrea___ Disfagia____
Polidipsia___Otros_________________
Nervioso: Mareos____ Cefalea____ Vértigo____ Nerviosismo____ Alucinaciones____
Otros___________________
Musculo-esquelético: Dolor muscular_____ Artritis___...