Entrevista clinica para adolescentes

HISTORIA ADOLESCENTE
Datos personales
Nombre: ________________________________ Sexo: __________ Edad: ____
Estado civil:__________
Direccion:_____ Religion:_____________Telefono y celular…………….
Lugar de nacimiento: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Fecha actual……………………………………………………………* Motivo de consulta…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*Constitución familiar

Historia del padre
1. ¿cuál es su nombre?
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2. ¿cuál es su edad actual ?
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3. ¿de quenacionalidad es?
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4. ¿qué nivel de escolaridad tiene?
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5. ¿cuál es su ocupación actual?…………………………………………………………………………………………………….

Historia de la madre
6. ¿cuál es su nombre?
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7. ¿cuál es su edad actual ?
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8. ¿de que nacionalidad es?…………………………………………………………………………………………………….
9. ¿qué nivel de escolaridad tiene?

10. ¿cuál es su ocupación actual?

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Hermanos
11. ¿Tiene hermanos cuantos ?
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12. ¿de que edad su hermano ?

13. ¿de que edad essu hermano?

14. ¿Cómo es la relación entre hermanos ?

* Preguntas acerca de su niñez en caso de que lo recuerde.

1. ¿Con quien dormía cuando era niño? ¿Dormía solo?…………………………………………………………………………………………………….
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2. ¿A que edad caminaste?
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3.¿tienes dificultades para dormir?...