ESCALAS

ESCALA DE AGITACIÓN/SEDACION DE RICHMOND (RASS)

La Escala de RASS, también llamada de Agitación/sedación de Richmond, se basa en la observación e interacción con el paciente.

PUNTOS
CATEGORÍAS
DESCRIPCIÓN
+4
Combativo
Violento o combativo, con riesgo para el personal
+3
Muy agitado
Intenta arrancarse los tubos o catéteres o es agresivo para el personal
+2
Agitado
Movimientos descoordinados odesadaptación del respirador.
+1
Inquieto
Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos.
0
Alerta y tranquilo

-1
Somnoliento
Tendencia al sueño, pero es capaz de estar más de 10 segundos despierto (apertura de ojos a la llamada).
-2
Sedación ligera
Menos de 10 segundos despierto (apertura de ojos) a la llamada.
-3
Sedación moderada
Movimientos (sin apertura de ojos) a la llamada
-4
Sedaciónprofunda
No responde a la voz, pero se mueve o abre los ojos, al estímulo físico.
-5
No estimulable
Sin respuesta a la voz o al estímulo físico.
(Fortuna, Rivera, & Roldan, 2008)

ESCALA DE SEDACION/ ANLAGESIA (SAS)

PUNTAJE
CATEGORIA
DESCRIPCIÓN
1
Agitación peligrosa
Tirando el tubo endotraqueal, tratando de remover catéteres, subiendo por la barandilla de la cama, golpeando al personal, palizade lado a lado.
2
Muy agitado
Exigir moderación y recordar en forma verbal frecuente los límites, mordiendo el tubo endotraqueal.
3
Agitado
Ansiedad o agitación física, calmando a la instrucción verbal.
4
Calmado y cooperador
Calmo, responde fácilmente, sigue órdenes
5
Sedado
Difícil de despertar, pero se despierta a estímulos verbales o sacudones suaves, sigue instrucciones simples, pero se vadejando llevar por el sueño.
6
Muy sedado
Se despierta a estímulos físicos, pero no se comunica o cumple órdenes, puede moverse espontáneamente.
7
No se puede despertar
Ausencia o mínima respuesta a estímulos nocivos, no se comunica o sigue órdenes.


NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS)

La NIHSS es una escala empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la faseaguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 items que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico.
Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos:0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave (Montaner 2006).

ITEMS

P
Ia. Nivel de conciencia
Alerta
Somnoliento
Estuporoso
Coma

0
1
2
3
1b. Nivel de conciencia Preguntas verbales ¿En qué mes vivimos? ¿Qué edad tiene?
Ambas respuestas son correctas Una respuesta correcta
Ninguna respuesta correcta
0
1
2

1c. Nivel de conciencia. Órdenesmotoras 1.Cierre los ojos, después ábralos.
2.Cierre la mano, después ábrala
Ambas respuestas son correctas Una respuesta correcta
Ninguna respuesta correcta
0
1
2

2. Mirada conjugada (voluntariamente o reflejos óculocefálicos, no permitidos óculovestibulares) Si lesión de un nervio periférico: 1punto.
Normal
Paresia parcial de la mirada Paresia total o desviación forzada
0
1
2

3. Camposvisuales (confrontación) Si ceguera bilateral de cualquier causa: 3 puntos. Si extinción visual: 1 puntos
Normal
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Ceguera bilateral
0
1
2
3
4. Paresia facial
Normal.
Paresia leve (asimetría al sonreír.) Parálisis total de músc. facial inferior
Parálisis total de músc facial superior e inferior.
0
1
2
3
5. Paresia de extremidades superiores (ES) Se explora 1º laES no parética Debe levantar el brazo extendido a 45º (decúbito) ó a 90º (sentado). No se evalúa la fuerza distal Se puntúa cada lado por separado. El 9 no se contabiliza en el cómputo global.
Mantiene la posición 10”.
Claudica en menos de 10” sin llegar a tocar la cama.
Claudica y toca la cama en menos de 10”.
Hay movimiento pero no vence gravedad.
Parálisis completa..
Extremidad amputada...