Esquema Historia Clínica

Historia Clínica
Mujer/Varón de X años.
Motivo de consulta (MC): Síntoma o signo de preferencia. Debe ser escueto y si no estamos seguros no debemos traducir lo que expresa el paciente.

Por ejemplo: El paciente refiere dolor de cabeza  Nosotros traducimos a cefalea pero además intentamos obtener más características, migraña? Si el paciente lo CONFIRMA entonces  Cefalea de característicasmigrañosas.
• Trasladado desde el hospital X por SU MÉDICO X, para INGRESO/ TRATAMIENTO ESPECÍFICO/ PRUEBA ESPECÍFICA.
• Remitido por su MÉDICO para SEGUNDA OPINIÓN / VALORACIÓN.
CONSEJO!!!  Antes de empezar el interrogatorio, presentarnos al paciente “¿Cómo ha pasado usted la noche? ¿Le importa que le haga unas preguntas?” y dejar hablar al paciente sin tomar nota, para que sienta que leestamos teniendo en cuenta. Para proseguir o cortarle utilizaremos: “Muy bien no se preocupe ahora nos haremos cargo de su…”
Antecedentes Personales (AP):
• Natural de ____________ (no es lo mismo el campo que la ciudad)
• Profesión y estudios (es distinto a que se dedica y qué estudia o estudió)
• Nº Hijos
• Pareja estable? Estado civil.
• Condiciones de vivienda: Hacinamiento? Higiénicas?Estructura?
• Estatus social
• Alergias e intolerancias: El paciente debe explicarnos el evento inicial que produjo la alergia; es decir, cómo fue el episodio?, qué síntomas presentó?, está documentada por laboratorio o servicio?, en actual tratamiento? Las intolerancias también se deben poner en este apartado.
• Hábitos:
1. Dietéticos: Especial atención a la sal, el azúcar, qué tipo de alimentoscome, apetito habitual, cantidad, dieta equilibrada?
2. Actividad física: Tanto la correspondiente a su trabajo, como a la de su casa (niños, labores..). También preguntar y diferenciar entre la actividad del fin de semana y la de la semana. Deportista a nivel profesional o por hobby? Qué tipo de deporte práctica y con qué intensidad?
3. Tóxicos:
• Alcohol: Cuantas copas diarias?, Qué suelebeber?
Distinguir entre fin de semana y resto de los días.
• Tabaco: A qué edad empezó a fumar? Cuántos cigarrillos/cajetillas fuma al día? Distinguir entre fin de semana y resto de los días, también si sólo fuma cuando sale de fiesta, cuando sale con los amigos, si fuma cuando está nervioso…
• Sexualidad: No es un hábito imprescindible de anotar pero en algunos casos debe aparecer como porejemplo prácticas de riesgo, inestabilidad de pareja…
CONSEJO!! En el informe NUNCA se debe transcribir tal cual nos lo cuenta el paciente porque ese documento lo puede leer su familia y sería incómodo para él. Sin embargo, en la historia clínica debemos escribir con la mayor precisión posible todo lo que nos cuente el paciente, pues es un documento privado y además nos va a aportar gran cantidad deinformación. Nunca debemos tachar al paciente de nada que él mismo no acepte y nos cuente o que esté diagnosticado formalmente, en todo caso podemos SOSPECHAR sin tildarle de nada.
• Patologías y procesos a lo largo de su vida. Podemos preguntar al paciente si ha padecido estos mismos sintomas en alguna otra ocasión y cómo evolucionaron.
Médicos:
1. Problemas metabólicos.2. Problemas cardiovasculares.
3. Problemas respiratorios.
4. Problemas oncológicos.

Quirúrgicos
Traumáticos y Ortopédicos
Obstétricos y Ginecológicos:
1. Fecha/edad menarquía.
2. Regularidad de ciclo.
3. Métodos anticonceptivos, terapia hormonal…
4. Controles/Pruebas/Diagnósticos Ginecológicos
5. Inicio de la menopausia, cómo la lleva?
6. Peso y longitud de sus hijos al nacer(importante porque el bajo peso nos pone sobre aviso de problemas mb y cardiovasculares, sin embargo un pero mayor de 4´5 kg sobre diabetes mellitus).
7. GAV: gestación/abortos vivos.
Otros procesos: Psiquiátricos, ORL, Dermatológicos, Oftalmológicos….Ordenar todos los eventos cronológicamente y escribir si ha habido informe y quién lo ha diagnosticado.
Antecedentes Familiares (AF): Escribiremos...