Manual de clinica propedeutica

Manual de
Clínica Propedéutica

Historia Clínica

Es un documento que deben tener todos los pacientes (hospitalizados o en un consultorio médico). Al escribir los datos en la historia clínica deben ser anotados con palabras científicas, todos los datos deben ser escritos con claridad, la redacción debe ser precisa y simple. Estas deben ser las características dominantes de una historiaclínica. El esquema general que debe seguir la historia clínica se muestra a continuación:

I. Interrogatorio (anamnesis)
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
b) Personales Patológicos
c) Personales No patológicos
d) Gineco – obstétricos

3. Padecimiento Actual
1. Principio
2. Evolución3. Estado Actual

4. Síntomas Generales
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
1. Aparato Digestivo
2. Aparato Cardiovascular
3. Aparato Respiratorio
4. Aparato Urinario
5. Aparato Genital
6. Sistema Hematologico
7. Sistema Endocrino
8. Sistema Osteo – Muscular
9. SistemaSensorial
10. Sistema Nervioso
11. PsicoSomatico

6. Terapéutica empleada anteriormente
7. Diagnósticos anteriores

II . Exploración Física
1. Exploración General
2. Signos Vitales (pulso, TA, Temp, Peso Talla, FR)
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)
1. Cabeza
2. Cuello
3. Torax4. Abdomen
5. Miembros
6. Genitales

III. Med. Complementarios (Laboratorio Clínico)
1. Cultivos
2. Bh
3. EGO
4. QS
IV. Estudios de Gabinete
1. Rx
2. Ultrasonido
3. TAC
4. RM

1. Ficha de Identificación. En esta se recaban datos básicos sobre el paciente, tiene como finalidad averiguar todo lo necesario para iniciar el trato con el mismo.1. Nombre Completo
2. Raza
3. Nacionalidad
4. Sexo
5. Edo. Civil
6. Ocupación
7. Lugar de origen
8. Lugar de residencia
9. Domicilio y teléfono
10. Persona Responsable
11. Religión
12. Fecha de Ingreso
13. Fecha de Elaboración
14. Piso o Sala
15. Cama

2. Antecedentes.a) heredo-familiares
1. Tuberculosis
2. Diabetes Mellitus’
3. Hipertensión
4. Carcinomas
5. Cardiopatías
6. Hepatopatías
7. Nefropatías
8. Enfermedades endocrinas
9. Enf. Mentales
10. Epilepsia
11. Asma
12. Enf. Hematológicas
13. Sífilis
b) Personales patológicos
1. Enf. Infecciosas de la infancia
2. Tb
3. Enf. Venéreas
4. FiebreTifoidea
5. Salmonelosis
6. Neumonías
7. Paludismo
8. Parasitosis
9. Enf. Alérgicas
10. Pad. Articulares
11. Intervenciones Quirúrgicas
12. Traumatismos
13. Perdida del conocimiento
14. Intolerancia a medicamentos
15. Desarrollo somático
c) Personales No patológicas
1. Hábitos personales (Higiene, agua, defecación, lavado de dientes)
2. Tabaquismo3. Alcoholismo
4. Toxicomanías
5. Alimentación
6. Deportes (act. Física)
7. Escolaridad
8. Inmunizaciones
9. Hipersensibilidad o alergias a fármacos
d) Gineco-Obstétricos
1. Menarca
2. Desarrollo Sexual
3. Ritmo Menstrual
4. Cantidad
5. Duración
6. Fecha de ultima menstruación
7. Fecha probable de parto
8. Fecha de último parto
9. Fechade primera relación
10. Fecha de matrimonio
11. Fecha de menopausia
12. Fecha de Climaterio
13. Vida sexual
14. Partos
15. Abortos
16. Cesáreas
17. Método Anticonceptivo

3. Padecimiento Actual. Este es el motivo de la consulta.
1. Principio
Tribuna libre
Sitio del padecimiento
Desde cuando esta usted enfermo?...