Neumonía Grave En Paciente Con Infección Por Virus De La Inmunodeficiencia Humana

Neumonía grave en paciente con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Severe pneumonia in a patient infected with human immunodeficiency virus (HIV)
M. Ángeles Villena-Ruiz a, , Jose Andrés Arboleda-Sánchez b, Alfonso del Arco-Jiménez a, Fernando Fernandez-Sánchez c

a Unidad de Medicina Interna, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
b Unidad de Cuidados Críticos,Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
c Unidad de Microbiología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España

Caso clínico
Varón de 37años, natural de Oporto, que residía en España desde hacía 8años. Ex-ADVP (heroína) hacía unos 17años. Fumador de 20cigarrillos/día y consumidor esporádico de cannabis. Negaba consumo de alcohol. Diagnosticado de infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) hacía unos 10años, sin seguimiento. Dos meses antes ingresó en otro hospital por neumonía bibasal grave -citomegalovirus (CMV), micobacterias, Pnemocystis jirovecii negativos- que requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica invasiva. En dicho momento su situación viroinmunológica era de: CD4 12céls/ul, CD8 188céls/ul; y la carga viral (CV)para VIH de 31.704copias/ml. Fue dado de alta con profilaxis con cotrimoxazol y pendiente de comenzar tratamiento antirretroviral.
Acudió al servicio de urgencias de nuestro centro por presentar cuadro febril de una semana de evolución, mialgias, deterioro del estado general, y disnea progresiva hasta hacerse de reposo; sin otra semiología acompañante, salvo una erupción cutánea urticariforme queapareció unos 15días antes y que mejoró con tratamiento esteroideo (deflazacort 60mg en pauta descendente durante 9días). A su llegada, se observó una tensión arterial de 90/60mmHg, temperatura de 38°C, SatO2 93% con FiO2 del 100%. A la exploración física presentaba mal estado general y obnubilación. Su frecuencia respiratoria era de 30rpm, con trabajo respiratorio. Erupción cutánea generalizadaeritematodescamativa. En la auscultación cardiorrespiratoria presentaba hipofonesis generalizada con algunos crepitantes finos bibasales. El resto de la exploración fue normal.
En la analítica de urgencias destacaba 14.270leucocitos (65%N, 13,7%L, 16,8%M, 3%E,1,5B), Hb 9,5g/dl, hcto 28,6%, VCM 90,2fl, HCM 30pg, siendo el resto normal. La Rx tórax (Figura 1), mostraba un patrón intersticialretículo-nodular bilateral, sin otros hallazgos. El TAC craneal fue normal, y la ecografía de abdomen presentaba hepatomegalia difusa. Se instauró antibioterapia empírica en urgencias con ceftriaxona 2g intravenoso al día (1día) y cotrimoxazol 800/160mg intravenoso al día (4días), extrayendo previamente hemocultivos, urocultivo y cultivo de esputos. Ante la ausencia de mejoría, el paciente ingresó en laUCI.

Figura 1. Radiografía de tórax: patrón intersticial retículo-nodular bilateral de forma difusa.
Evolución
Presentó insuficiencia respiratoria severa que precisó ventilación mecánica invasiva. Se modificó la antibioterapia empírica, prescribiéndose piperacilina/tazobactam 4g/500mg intravenoso cada 8horas (7días), cotrimoxazol 800/160mg intravenoso al día (4días), fluconazol 400mg intravenoso aldía (7 días) y vancomicina 1g intravenoso cada 12horas (5días). En todo momento el paciente se mantuvo febril, con una temperatura en torno a 39°C. La serología bacteriana para neumonías atípicas (Coxiella burnetti, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae), VHB, VHC, sífilis, toxoplasma, CMV y virus de Epstein-Barr, fueron negativas. Antigenuria para neumococco y Legionella negativas. En variasmuestras de esputo se observaba flora habitual, siendo negativa la presencia de BAAR. Su situación inmunológica en dicho momento era de CD4 57céls/ul, CD8 768céls/ul, CD4/CD8 0,07; la CV para VIH de 1.103.646copias/ml, y dada la mala situación clínica se decidió comenzar tratamiento antirretroviral con lopinavir/ritonavir 400/100mg (solución oral 5ml por SNG) cada 12horas, 3TC 300mg (solución...