valoracion gestante

VALORACION POR DOMINIOS
INFORMACIÓN BASICA
Fecha de valoración: _____________
Nombre:_________________________________________ Sexo: M:
___ F: ____ Historia Clínica: _______________Edad:___________
E. Civil: __________ Nivel Educativo: Primaria: _____ Secundaria:
______ Universitario: ______ Técnico: __________ Años
Cursados:
___________________________Otro:_______________________
Dirección:________________________Teléfono:_________Ocupación
actual: _______________ Día de Ingreso __________ Procedencia
de Ingreso _______________

DESCRIPCIÓN VIVIENDA: Características: Vivienda: Propia: _____
Arrendada:______ Otro:_____ Tipo de Vivienda: Casa: _____ Casalote:
_______ Rancho:_______ Otro:_______ Paredes: Ladrillo: ___
Bareque___ Otro: _____ Pisos: Baldosa: ____, Cemento: ____ Otros: ____Techos: Teja:____ Eternit:_____ Zinc:_____ Otros:_____ Ventilación:
Buena: ____ Mala: _____ Iluminación: Buena:____ Mala:_____
Abastecimiento
de
agua:
Con
red,
conexiones,
carro
tanque,río):__________________________
Almacenamiento
y
conservación
del
agua:
(Tanque,
Canecas):____________________________ Disposición de excretas:
(alcantarillado, letrina, campo abierto):____________________________Instalaciones sanitarias: No posee:____ Buena:_____ Mala:_____
Instalaciones Hidráulicas: No posee:____ Buena:_____ Mala:____
Basuras: Servicio de Recolección si:___ No____ Entierra:____
Quema:_____ Campo Abierto:-__
SERVICIOS PUBLICOS: Acueducto:_____ Luz:_____ Alcantarillado: _____
Gas;_____ Tel;____
RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentación:____ Salud:____ Educación;_____
Recreación:______Mercado;_____
Centro
deportivos:_____
Religiosos:_____ Transporte:______

PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES: Diabetes:____Hipertensión
arterial:___ACV:____Cardiopatías:_____Cáncer:_________TBC:__
__
LEPRA:____Otros:_______________________________________
_________________________ Alergias:_____ Aparatos de uso
permanente: Prótesis de: Anteojos: Lentes de contacto: Audífonos:
Muletas: Bastón: Sillas de Ruedas:Marcapasos:
Otros:______________
SIGNOS VITALES: Tº: ______ ºC Pulso: ______/min F.R:
_______/min P.A: _______mm.Hg PAM: ______mmHg SaO2:
______mmHg

•

ANTECEDENTES PERSONALES
Ginecologicos_________________________________________________
Obstetricos___________________________________________________
Quirurgicos___________________________________________________Hospitalarios__________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES __________________________________

•

MOTIVO DE CONSULTA QUEJA PRINCIPAL:
____________________________________________________________
AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL:
____________________________________________________________
EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL: 3 (Incluir los resultados
de exámenes de laboratorio que tenga en el momento de laconsulta)

DOMINIOS DE SALUD
•

1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD
Entrevista: ¿Cómo ha sido su salud en general? ¿En el último año? Cuando se
enferma, a quien consulta: ¿médico? ¿Enfermera? ¿Otro? ¿Cuál? ¿Qué
hace para mantenerse sano? Fuma: Café: Alcohol: Drogas: ¿Conoce su
estado actual? ¿Conoce los signos de alarma de su situación o enfermedad
actual? ¿Cuales son? ¿Se siente capaz de mantener suhogar limpio y
organizado? ¿Requiere ayuda para su mantenimiento? realiza el autoexamen
de seno? cada cuanto?,
Datos históricos personales
Ha sufrido accidentes? Causa tipo de accidente.
Hospitalización, causa
Cirugías, cuales hace cuanto, enfermedad mental. Cual.
Vacunas.
Que cosas son importantes mientras esta aquí, como le ´podemos resultar mas
útiles.

EXAMEN FISICO
•Aparienciageneral-Constitución: Delgado: _____ Obeso: ____
Normal: ____ Edad aparente acorde con edad Cronológica:
Conformación simétrica: ____ Asimétrica: ____ Estatura: ____ Alto:
____ Medio-Bajo: __ Postura Funcional: ____ Disfuncional: _____
Movimientos corporales voluntarios: ____ Tics: _____ Temblores:
______ Convulsiones: _____ Lenguaje adecuado a su nivel
sociocultural: ______ Adecuado: _____ Inadecuado: ____...