12 SOLICITUD DE AUTORIZACI N DE VIAJE

Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en la República de Panamá
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE VIAJE
Nombre (s) y apellido (s) del niño, niña o adolescente:_____________________________________
Lugar y fecha de nacimiento del niño (a): ___________________________________________________
No. cédula de identidad: ______________________________ Edad:____________________________
Número de troquel de pasaporte: _________________________________________________________
Fecha del viaje: _____________________________ Aerolínea: ________________________________
Desde (lugaren Venezuela): ______________________ Hasta (destino): ________________________
Número de Vuelo: _____________________

Nombre (s) y apellido (s) del PADRE:_________________________________________________
Nacionalidad: _______________________Cédula de Identidad: _________________________________
Número de troquel del Pasaporte: _________________________________________________________Dirección en Panamá: __________________________________________________________________
Teléfonos en Panamá: _________________________________________________________________

Nombre (s) yapellido (s) de la MADRE: _______________________________________________
Nacionalidad: _______________________ Cédula de Identidad: ________________________________
Número de troquel del Pasaporte:________________________________________________________
Dirección en Panamá: _________________________________________________________________
Teléfonos:___________________________________________________________________________

Indique quién es el otorgante de la autorización: Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
Datos de la persona con quien viaja: (Omita esto si viaja solo)Nombre:________________________________________________________________________
Nacionalidad: _____________________ Cédula de Identidad: ____________ Parentesco: ___________
Número de troquel del Pasaporte:...