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Anexo 1. Solicitud de la salida de campo, recorrido y/o visita técnica.

Programa o Dependencia:

Programa de Ing. Civil
Docente o Funcionario Responsable:
Ing. Anonio Carranza R.
Fecha desalida y fecha de regreso:
Salida: 5 de abril de 2014
Regreso: 5 de abril de 2014
Objetivo de la salida:



Alcance de la salida:




Destino de la salida – Ruta a seguir:



Duraciónde la salida:




Descripción de la actividad y riesgos naturales y de origen humano de la salida de campo, recorrido y/o visitas técnica:
















Anexo No.2Responsabilidad individual para la realización de las salidas de campo, recorridos y/o visitas técnicas.
DESTINO:
RUTA:
FECHA DE SALIDA
DÍA:
MES:
AÑO:
FECHA DE LLEGADA
DÍA:
MES:
AÑO:

NOMBRES YAPELLIDOS: __________________________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _____________________________________ CÓDIGO: ________________________
PROGRAMAACADÉMICO: INGENIERÍA CIVIL FACULTAD: INGENIERÍA .
CON MÍ FIRMA DEJO CONSTANCIA QUE:
1. He recibido previo a la salida de campo, recorrido y/ovisita técnica, la orientación e inducción suficientes para el desarrollo normal de la misma.
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y decisiones que puedanimplicar riesgo a mi integridad física y/o mental.
3. Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida o práctica.
4. Por prescripción médica, debo consumirmedicamentos Sí __ No__
FIRMA DEL ESTUDIANTE _____________________________________
FIRMA DEL DOCENTE RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD: ______________________________________
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DEACCIDENTE: ___________________________________________________
PARENTESCO O RELACIÓN: ________________________________________CIUDAD: ________________________
TELÉFONO FIJO___________________...