17657188 Error Humano Dekker

TEN QUESTIONSABOUT HUMAN ERROR:
A new view of human factors and system safety
Contenidos
Reconocimientos
Prefacio
Introducción de la serie
Nota del autor
1 ¿Fue Falla Mecánica o Error Humano?
2 ¿Por qué Fallan los Sistemas Seguros?
3 ¿Por qué son más Peligrosos los Doctores que los Propietarios de Armas?
4 ¿No Existen los Errores?
5 Si Ud. Pierde la Conciencia Situacional, ¿Qué la Reemplaza?
6¿Por qué los Operadores se vuelven Complacientes?
7 ¿Por qué no siguen ellos los Procedimientos?
8 ¿Podemos Automatizar los Errores Humanos Fuera del Sistema?
9 ¿Va a ser Seguro el Sistema?
10 ¿Debemos Hacer a la Gente Responsable por sus Errores?
Referencias
Índice del Autor Índice por Objetivo

Reconocimientos.
Tal como los errores, las ideas vienen de algún lado. Las ideas en este libro fuerondesarrolladas en un
período de años en que las discusiones con las siguientes personas fueron particularmente constructivas:
David Woods, Erik Hollnagel, Nancy Leveson, James Nyce, John Flach, Gary Klein, Diane Vaughan, y
Charles Billings. Jens Rasmussen ha estado siempre delante en el juego en ciertas formas:
Algunas de las preguntas sobre el error humano ya fueron tomadas por él en décadaspasadas. Erik Hollnagel
fue instrumental en contribuir a moldear las ideas en el capítulo 6, y Jim Nyce ha tenido una influencia
significativa en el capítulo 9.
Quiero agradecer también a mis estudiantes, particularmente a Arthur Dijkstra y Margareta Lutzhoft, por sus
comentarios en borradores previos y sus útiles sugerencias. Margareta merece especial gratitud por su ayuda
en decodificar el casoestudiado en el capítulo 5, y Arthur, por su habilidad para señalar ―Ansiedad
Cartesiana‖, donde yo no la reconocí.
Agradecimiento especial al editor de series Barry Kantowitz y al editor Bill Webber, por su confianza en el
proyecto. El trabajo para este libro fue apoyado por una subvención del Swedish Flight Safety Directorate.

Prefacio
Los factores humanos en el transporte siempre han sidorelacionados con el error humano. De hecho, como
un campo de investigación científica, debe su inclusión a investigaciones de error de piloto y a la subsiguiente
insatisfacción de los investigadores con la etiqueta.
En 1947, Paul Fitts y Richard Jones, construyendo sobre trabajo pionero por Alphonse Chapanis, demostraron
como características de las cabinas de aviones de la II Guerra Mundial influenciabansistemáticamente la
forma en que pilotos cometían errores. Por ejemplo, pilotos confundían las palancas de flaps y tren de
aterrizaje porque éstas a menudo se veían y se sentían igual, y estaban ubicadas próximas una de otra
(switches idénticos, o palancas muy similares). En el incidente típico, un piloto podía levantar el tren de
aterrizaje en vez de los flaps, luego de un aterrizaje, con lasprevisibles consecuencias para hélices, motores
y estructura. Como un inmediato arreglo de guerra, una rueda de goma fue adherida al control del tren de
aterrizaje y un pequeño terminal con forma de cuña, al control del flan. Esto básicamente solucionó el
problema y el arreglo de diseño eventualmente llegó a ser un requerimiento de certificación.
Los pilotos podían también mezclar los controles deacelerador, mezcla y hélice, ya que sus ubicaciones
cambiaban en diferentes cabinas. Tales errores no fueron sorprendentes, degradaciones aleatorias de
desempeño humano. De preferencia, ellos fueron acciones y cálculos que tuvieron sentido una vez que los
investigadores comprendieron las características del mundo en que las personas trabajaban, una vez que
ellos hubieron analizado la situación querodeaba al operador.

Los errores humanos están sistemáticamente conectados a características de las herramientas y tareas de las
personas. Puede ser difícil predecir cuándo o qué tan a menudo ocurrirán los errores (a pesar que las técnicas
de fiabilidad humana ciertamente han intentado). Con una examinación crítica del sistema en que las
personas trabajan, sin embargo, no es tan difícil anticipar...