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SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL
FECHA DE LA SOLICITUD

IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO:

DÍA

MES

AÑO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUN

NOMBRES

CODIGO TIPO
BENEFICIARIO
DOMICILIO: CALLE

Nº

DEPTO.

COMUNA

CIUDAD

REGION

CORREO ELECTRONICO

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE (Sólo si es distinto del beneficiario):
-

SOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO

NOMBRENO

(Marcar con una X opción seleccionada)

RUN

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

SÍ

APELLIDO PATERNO
DOMICILIO: CALLE

Nº

DEPTO.

COMUNA

CIUDAD

REGION

CORREO ELECTRONICO
APELLIDO MATERNO

IDENTIFICACIÓN DE CAUSANTES:

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

NOMBRES

CÓDIGO EMPRESA Y/O SUCURSAL

RUN

CÓDIGO
SEXO

CÓDIGO TIPO
DE BENEFICIO

CÓDIGO TIPO
DE CAUSANTE

FECHA
NACIMIENTO

FECHA DE INICIO
BENEFICIOSOLICITADO

USO EXCLUSIVO DE ENTIDAD ADMINISTRADORA

RUT EMPRESA

RESPUESTA A LA SOLICITUD
APROBADO

RECHAZADO

IMPORTANTE:
Cuando la fecha de solicitud del
beneficio incluya reconocimiento de causantes con efecto
retroactivo que comprenda
periodos con distintos valores
de la asignación familiar se
deberan presentar las declaraciones juradas que incluyan los
ingresos del primer semestre (o
del añosegun corresponda) de
cada uno de los años que se
requieran para la determinación del valor de dicho beneficio.

VER CODIGOS () EN CUADROS AL DORSO.

FIRMA Y TIMBRE RECEPCIÓN
LOS HÉROES CCAF

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SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL
IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR (Sólo en caso de trabajadores dependientes):
RUT

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

DECLARACIÓN JURADA DEL BENEFICIARIO SOLICITANTEDeclaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignación familiar viven a mis expensas y
no reciben rentas iguales o superiores al 50% del ingreso mínimo mensual a que se refiere el Art. 4º de la Ley Nº
18.806 (para estos efectos la pensión de orfandad no se considera renta); que no han sido invocadas ante otra
entidad pagadora del beneficio y que los hijos, nietos y otrosmenores de 18 años, y los mayores de 18 años son solteros y siguen cursos regulares en la enseñanza media, normal, técnica, especializada o superior en Instituciones del
Estado o reconocidas por éste.

FECHA DE INICIO DEL
CONTRATO DE
TRABAJO VIGENTE
DÍA

MES

AÑO
FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

Declaro, además, conocer lo dispuesto en el artículo 18 del D.F.L. Nº 150, de 1981, que, sinperjuicio de la restitución
de las sumas indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente la asignación familiar,
sea proporcionando datos falsos o no comunicando la extinción del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 días
contados desde que acontece o por otro medio fraudulento cualquiera.
La autorización conferida a los causantes que requieren acreditar la condiciónde estudiantes, por los meses posteriores al término de un período escolar y el inicio del siguiente sólo tendrá validez si se acredita la prosecución de los
estudios. La no acreditación hará exigible la devolución de los beneficios percibidos en los referidos meses.

FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCIÓN ENTIDAD ADMINISTRADORA

FIRMA DEL SOLICITANTE

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SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR YMATERNAL

Código

DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE
CAUSANTES DE 18 AÑOS Y MÁS: Deben presentar además de lo que se indica a continuación una declaración jurada de que vive a expensas del beneficiario y que no recibe rentas iguales o superiores al 50% del ingreso mínimo mensual a que se refiere el art. 4° de la Ley N° 18.806, y su
soltería cuando corresponda.

01

CÓNYUGE (MUJER)
1.-Certificado de matrimonio

02

CÓNYUGE (INVÁLIDO)
1.- Certificado de matrimonio.
2.- Resolución de invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario

04

HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, MENOR O IGUAL A 18 AÑOS
1.- Certificado de nacimiento del causante.
2.- Tratándose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario.

05

HIJO INCLUIDO...