41200 5

~QBE
23 de septiempre

Seguros

de 2015

MOISES ARROYO RIVERA
PO BOX 229
SABANA HOYOS, PR 00688

Re:

Numero de Reclamacian
Numero de Paliza
Fecha de accidente

Estimado(a)

: 000000041200
PA -2028016-00
: 17 de julio de 2015

senor(a):

Le informamos que hemos concluido la investigacion y ajuste de la reclamacion de
referencia. Nuestra oferta con relacion a los danos a su vehfculo se detallan dela
siguiente manera:
AOJ (Valor Actual en Efedivo):
Menos deducible de:

$ 22,745.00
$ 500.00

Total a pagar de:

$ 22,245.00

Le incluimos el Relevo de Pago y Cesion de Derechos y Acciones, que de ser aceptado
por usted, debera firmar y devolver a nuestras oficinas para procesar el pago de la
reclamacion. EI documento de Cesion de Derechos y Acciones debera ser notariado por
un abogado.
Sinecesita mas informacion
Esperamos la oportunidad

se puede comunicador

con este servidor al (787) 765-2100.

para atenderle.

~~~.
Departamento

de Redam

PO BOX 195500, SAN JUAN PR 00919-5500
TEL. (787) 765-2100' FAX (787) 765-2129

~

QBE
SEGUROS

Autorizacion

de entrega de cheque y titulo de propiedad

Reclamacion: 41200
Claim:

Asegurado: MOISES ARROYO
.,

Numero de Prestamo: 532-10017014293Insured:

l Account Number:

Reclamante: SAME
Fecha perdida: 07117/2015

Claimant:

Loss Dale:

Yo __

MOISES ARROYO

),

, autorizo a QBE SEGUROS a
, authorize QBE Optima Insurance Company to

emitir el cheque de la reclamacion por perdida total, directamente a nombre de
.la institucion financiera, _SCOTIABANK
_
. issue Ihe check of Ihe claim for 10101loss, directly on behalf of Ihe financialinstilulion

_

la cual cuenta con el interes asegurable de la unidad, sin incluir mi nombre en el cheque
.which has the insurable interest a/the unit, not including my name on the check,

para as! agilizar la gestion de cobro de la referida institucion.
in order to expedite collection management a/the referred institution.

Por este medio, Yo

MOISES ARROYO

Hereby, l
/

, para agilizar y facilitarlos procesos,
~. to expedite andfaeilitate the process,

autorizo a la institucion financiera SCOTIABANK a enviar el titulo de propiedad de la unidad
I authorize the financial institution

TOYOTA ~-----

modelo:

a/the unit make:

afio:
:year:

2013 ----

10

CAMRY

send

_

model:

_

VIN: ---- 4TIBFIFKODU692972

VIN:

;a
;to:

QBESEGUROS
PO Box 195500 San Juan,

Puerto Rico 00919-5500
Firmaasegurado / reclamante
Insured I claimant

Fecha
Date

;Nombre (Letra de Molde) Name
PO Box 192511, San Juan, PR 00919'

TEL (787) 754-7150 • FAX (787)764-0063

~QBE

Seguros
CESION DE DERECHO

Y ACCIONES

CESSION OF RIGHTS

Yo,

MOISES

ARROYO

mayor de edad,

RIVERA

legal age

propietario

y vecino de

Owner and residing at

SABANA

HOYOS

Country

Que el vehfculo, marca
That the veh/de make

PRbajo juramento

State

Under oath J state

modelo

T_O_Y_O_T_A
__

(Marital Status)

ano

CAMRY

2013

Year

Model

Numero de motor

declaro:

tablilla

4T1 BF1 FKODU692972

IFJ058

Plate

Serial Number

aparece registrado

MOISES

a nombre de

ARROYO

RIVERA

Registered by the name of

en el Departamento

de Transportacion

At the Motor Vehide Department

y Obras Publicas'

of Puerto Rico.

Que elproposito de esta Affidavit es transferir los derechos de propiedad de! veh(cu!o arriba
The purpose of this Affidavit is to cede and transfers all my rights and titles corresponding to the

vehide mentioned above to:

QBESeguros

mencionado a

Cesionario

Affidavit

I Cessionary

Numero

Affidavit number

JURADO Y SUSCRITO ante mi, par

---------------

propietario

Sword and subscnbed in mypresence by,

y vecino de

Owner and residing at

_____________________

quien identifieo

por su tarjeta

electoral

numero

Whom I have personally identified through his (her) Electoral

o lieencia de eondueir numero
Identification

___________

de las cireunstaneias

personales

From the personal cirrumstances

or Driver license Number

antes indicadas en
Identifies above in

hoy dfa
day of...