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VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon)
Nombre y apellidos_____________________________________Nº Hª__________
Fecha_________________

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DESALUD-MANEJO DE SALUD

¿Cómo ha sido su salud en general? Buena ( Regular ( Mala (
¿Tuvo algún catarro el año pasado? Sí ( No (
Si procede: ¿faltó al trabajo o a la escuela? Sí ( No (
¿Quécosas importantes realiza para mantenerse sano? ________________________________
¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? Sí ( No (
¿Realiza autoexámenes mamarios? Sí ( No (
¿Fumacigarrillos? Sí ( No ( ¿Cuántos?______ ¿Toma drogas? Sí ( No ( ¿Cuáles?_________________________¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida? Sí ( No (
¿Cuándo bebió por últimavez?___________________________________________________
¿Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? Sí ( No (__________________
En el pasado, ¿le resultó fácil seguir las recomendaciones que su médico oenfermera le indicaron? Sí ( No (.Estado de vacunación_________________________________________
Medicación Sí ( No ( _________________________________________________________
Si procede: ¿Qué cosas sonimportantes para usted mientras esté aquí? ____________________
____________________________________________________________

________________
¿Cómo le podemos resultar más útiles?_____________________________________________
____________________________________________________________

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2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos?(describir)._______________________________
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¿Suplementos? Sí ( No(______________________________________________________
¿Cuál es la ingesta típica diaria de líquidos? (describir)_________________________________
____________________________________________________________

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¿Ha habido...
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