Accidente Vascular Cerebral

Elaboración de expedientes clínicos en Costa Rica
Introducción:
El ejercicio de la enfermería moderna requiere cada vez más que diversos profesionales de salud contribuyan en la atención del paciente. Cada uno de estos profesionales deberá de registrar toda la información que brinda el paciente, ya sea como paciente hospitalizado, de consulta externa o de urgencia. El documento donde seconsigna estos registros es la historia clínica la que deberá ser una historia única. Esto significa reunir en un solo documento, debidamente identificada toda la información concerniente de la salud del paciente, sus alteraciones y evolución a través de toda su vida. Hasta el presente las historias clínicas del paciente de cada individuo o de cada familia quedan en la institución donde se hanatendido.
Esta historia clínica deberá contener suficiente información que identifique claramente al paciente, que justifique el diagnóstico y tratamiento y documente el resultado con exactitud. De esta manera la información de salud, cumple uno de sus propósitos primordiales que es de servir como medio eficiente para la comunicación entre el médico tratante y los demás profesionales que intervienenen dicha atención, para una mejor atención al paciente.
Propósitos del expediente clínico (historia clínica).
* Servir como instrumento para planificar la atención del paciente y contribuir para que ésta sea continua.
* Proporcionar un medio de comunicación entre el médico y otros profesionales de la salud que contribuyen en la atención del paciente.
* Proporcionar evidenciadocumentada sobre el curso de la enfermedad y el tratamiento del paciente.
* Servir como base para la revisión, estudio y evaluación de la calidad de atención prestada al paciente.
* Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, hospital y del cuerpo médico.
* Proporcionar información para usos de investigación y docencia.
Partes de un expediente.
1. Formularios: tipos y contenido.
Através de los años se ha desarrollado una gran variedad de formularios de todos tipos informas para uso en los diferentes establecimientos de salud. Cada uno de estos formularios ha sido diseñado para alcanzar ciertos objetivos básicos. Los formularios de las historias clínicas por sí sólo no aseguran que se consiga buena y adecuada información esencial y los médicos y demás personal quecontribuyen a la atención médica, registran cuidadosamente esa información hay mayor posibilidad de contar con adecuadas historias clínicas.
Estos formularios pueden ser de dos tipos: a. formularios básicos y b. formularios especiales. En instituciones con servicios muy especializados (hospitales regionales y nacionales), el número de formularios que compone una historia clínica es mayor que en una demenor complejidad (clínicas- EBAIS)
La información contenida en cada uno de los formularios también puede variar, de acuerdo a cada institución. Debe existir una razón fundada para la inclusión de cualquier información, para así evitar una acumulación de datos inútiles.
A continuación se describen los formularios más comunes y usados en los establecimientos de salud:
a. formularios básicos:Son aquellos formularios necesarios en la mayoría de las historias clínicas sin importar el tipo de caso. Entre ellos tenemos:
a.1. Formulario de identificación:
Estos incluyen los datos personales del paciente, como: nombre y apellidos, número de cédula, dirección actual, fecha y lugar de nacimiento, nombre o dirección de los padres o encargados, ocupación, nombre y dirección del patrono,número de póliza de seguro de salud (sí la tiene), hora y fecha de ingreso y egreso, servicio y sala de hospitalización o fecha de la atención en consulta externa.
El personal de admisión deberá tomar la información de nombres y apellidos lo más correctamente posible. Existen formularios de identificación que se utilizan para más de una atención, en estos casos es conveniente verificar los...