Activacion fisica
1. Te levantas y te acuestas tu solo
O Si (1) O No (0)
2. Caminas dentro de la casa sin necesidad de ayuda
O Si (1) O No (0)
3. Te levantas del sofá sin apoyarte en losbrazos
O Si (1) O No (0)
4. Durante 30 segundos , cuantas veces puedes levantarte y sentarte de una silla
Hombres _______ Mujeres ________
O Igual o menor a 11 veces (0) O Igual omenor a 9 veces (0)
O De 7 a 21 veces (2) X De 10 a 17 veces (2)
O Igual o superior a 18 (4) O Igual o superior a 18 veces (4)
5. Te vistes sola
X Si (1) O No (0)
6. Te ocupasligeramente de las tareas de la casa
O Si (1) O No (0)
7. Caminas fuera de la casa sin necesidad de ayuda
O Si (1) O No (0)
8. Cuanto tiempo tardas en caminar 30m por un terrenoHombres _____ Mujeres _________
O Igual o superior a 21seg (0) O Igual o superior a 25seg (0)
O Entre 15 y 20 seg (2) O Entre 18 y 24seg (2)
O Igual o menor a 15seg (4) O Igual omenor a 17seg (4)
9. Subes y bajas sin agarrarte de la barandilla
O Si (1) O No (0)
10. Subes y bajas dos tramos de escaleras sin necesidad de descansar
O Si (1) O No (0)
11.Necesitas ayuda para entrar y salir de un coche
O Si (1) O No (0)
12. Tienes dolor casi cada dia
O Si (1) O No (0)
13. Respecto a tu nivel de ejercicio físico habitual a que grupo delos siguientes perteneces
a) General sentado algunas veces paseo o trabajo no requiere de ejercicios (0)
b) Entre dos como paseos, pesca baile etc (1)
c) Ejercicico moderado de 1 a 2 hrs a lasemana como corre nadar gymetc (1)
d) Ejercicio moderado como 3 hrs a la semna como tennis nadar correr etc (2)
e) Ejercicico duro o muy duro regularmente varias veces a la semana
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