ACTUALIZACION ANAMNESIS MODELO


1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre

Sexo
F

M

Fecha Nacimiento

Edad actual
años
meses
País natal:

Domicilio actual:

Teléfono

Lengua de usoGrado dominio
comprende  habla  lee  escribe 
Escolaridad actual:

Establecimiento


2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES
1. Fecha de la entrevista:

2. Fecha de laentrevista:

Nombre:
Nombre:
Relación con el/la estudiante:
Relación con el/la estudiante:

FIRMA
FIRMA

3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. Fecha de la entrevista:

2. Fecha de la entrevista:Nombre:
Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:

4. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE


4.1. Visión - Audición:
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos
Sí
NoReacciona o reconoce voces o sonidos familiares
Sí
No
Presenta dolores frecuentes de cabeza
Sí
No
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte
Sí
No
Se acerca o aleja demasiado los objetos a lavista (frunce el ceño)
Sí
No
Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de sonido.
Sí
No
Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas
Sí
No
En ocasiones se tapa o golpea los oídos
SíNo
Presenta movimientos oculares “anormales”
Sí
No
Presenta frecuentes dolores de oídos
Sí
No
Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, choques)
Sí
No
La pronunciación oral es adecuada
Sí
NoPresenta diagnóstico médico de miopía, estrabismo, astigmatismo, u otro.
Sí
No
Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, hipoacusia u otra.
Sí
No

4.2. Estado Actual de Salud del/la EstudianteEpilepsia
Sí
No
Problema bronco-respiratorio
Sí
No
Problemas cardiacos
Sí
No
Enfermedad infecto-contagiosa
Sí
No
Pérdida auditiva
Sí
No
Trastorno conductual
Sí
No
Pérdida visual
Sí
NoEl o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentación:  normal  “malo/a” para comer  “bueno/a” para comer  Otro (especifique)
Peso...