ADICCIONES

ENTREVISTAINICIAL

Fecha:

Nombre:
DATOS DE IDENTIFICACiÓN
1. Edad: (en años cumplidos)

2. Sexo:(1) Masculino
3.
4.

Estado civil: (marque sólo una opción):

(1)(4) 5.

(2) Femenino

Escolaridad: (No. de años terminados)

Casado(a)
Divorciado(a)

(2) (5) -

Soltero(a)
Unión libre

Separado(a)
Viudo(a)

¿Con quién vive actualmente? (Marque las opciones necesarias):(1)-

Esposo(a)

(2)-

Niños

(5) 6.

(3)(6)-

Amigos

(6)-

Parientes

(3) (7) -

Padres
Solo

(4)(8)-

Hermanos
Otros

Lugar de residencia en la actualidad:
(1) -

Casa propia

(2)_Departamento
7. En los últimos

(3) -

Cuarto

o casa rentada

(5) -

Pensión

(4)_Sin

12 meses, ¿cuántas veces se ha cambiado

dirección permanente

(6)_Otrade casa7

SALUD FíSICA

8. ¿Por ué estábuscando tratamiento?
q

9. ¿Principalproblema por el que está buscando ayuda7(Marquesólo uno)
(1)Alcohol
(5)Heroína:
(2)_Tabaco
(6)Pastillas. ombre:
N

Otras(drogas)(7)(8)Tengo varios problemascon lasdrogasque considero
de igual importancia:
10. ¿Harecibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolverproblemasde alcohol o droga7
(l)_No,nunca
(2)_Si
(3)(4)-

Mariguana/Cannabis
Cocaína

Tipo de tratamiento/ ayuda
Alcohol/Drogas
(3) Centro de desintoxicación
(4) Tratamientode consulta externa
(5)Tratamientode consulta interna

Tipo de tratamiento/ ayuda
Alcohol/Drogas
(6)Tratamientomédico
(7)Tratamientopsiquiátrico
(8)Gruposde Auto-ayuda

11. ¿Está siendo atendido por algún problema de salud en la actualidad?(l)_No

(2)_Si

¿CuáI7:

12. ¿Está tomando algún medicamento

(1)_No
(2) _Si
13. ¿Cuánto pesa?

por prescripción médica o se está auto-medicand07

¿Cuál?, Cadacuándo?, ¿Porqué?):
¿
kg.

TManual~s.t~ión
e Intervención

Temprana"
Breve para Bebedores

~-<
Problema

---

14. ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?

(1)(2)(3)-

No,ninguna

(4)_Ir

alcineoteatro

Leer
Hacerdeporte

(5)_Ir
(6)_Ir

a los museos
a discotecas o bares

(7)_Ir
a fiestas
(8)Otro

15. ¿Estas actividades están relacionadas al abuso de alcohol o al uso de drogas?
(l)_No
(2) _Si

16.¿Cuándoestá con amigos o familiaresestos lo presionan a beber en exceso o a usardrogas?
(l)_No
(3)_Si,pero
sólo mifamilia
(2)Si,pero sólo mis amigos
(4)Si,tanto misamigos comomifamilia
17. Entre sus amigos o familiares,¿quiénes lo ayudarían a cambiar su consumo de alcohol o de drogas?

18. ¿Qué tan satisfecho está con "su forma (estilo) de vida" en este momento?

(1)(4)-

Muysatisfecho

(2)-

Satisfecho

Insatisfecho

(5)-

Muyinsatisfecho

(3)-

Inseguro

SITUACiÓNABORAL
L
19.Situaciónlaboral(marque sólo una opción):
(1)Tiempo completo(4)_Trabajo ocasional
(2)Mediotiempo
(5)- Sinempleo
(3)_Trabaja
por su cuenta (6)_Incapacitado
20. Ocupación actual u ocupación que ha desempeñado

~

(7) (8)-

Estudiante
Jubilado

(9)_Labores

'-

del hogar

con más frecuencia:

21. Número de años trabajando en ocupación actual:
22. En los últimos 12 meses, ¿cuántas semanas estuvo desempleado?
23. En los últimos 12 meses,¿cuántos días no trabajó, como resultado de consumir bebidas alcohólicas (Oa 360)?:

24. En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no trabajó, como resultado de consumir drogas (O a 360)?:
25. Enlos últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo, como resultado de consumir bebidas alcohólicas
(Oa 360)?:
26. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo, como resultado de consumir drogas(Oa 360)?:
27. Ingreso personal aproximado durante el año pasado:
28. En promedio, ¿qué porcentaje de su salario lo utiliza en alcohol?
29. En promedio, ¿cuánto dinero gasta al mes en comprar drogas7
HISTORIADECONSUMODE ALCOHOL
30. En los últimos 12 meses, ¿cuántos días estuvo en el hospital por problemas relacionados con el consumo de
alcohol?
31. En los últimos 12 meses, ¿cuántas...