adulto mayor

COLONOSTOMIA
HISTORIAL CLÍNICO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente: Ricardo Ramirez Juarez
Edad: 65 años de edad
Escolaridad: primaria
Género: Masculino
Estado civil: casado
Procedencia: Campeche
Dirección actual: primera privada de la pedro moreno N 10 entre Quintana Roo y Narziso Mendoza
Ocupación: constructor
Lugar de nacimiento: Campeche
Religión: CatólicaANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuela materna: preguntado y negado
Abuelo materno: preguntado y negado
Abuela paterno: preguntado y negado
Abuelo paterno: preguntado y negado
Padre: finado alos 80 por cancer de colon terminal
Madre: finada a los 72 por infarto del corazón.
8 hermanos aparentemente sanos y 5 hijos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

Alérgicos negados,transfusionales negados, quirúrgicos colecistectomía abierta en 2002, traumáticos caída de 2 ms de altura con fractura de esternón en 2006 y contusión pulmonar leve.
En 2007 presentó trombosis de seno transverso izquierdo y tercio distal del seno longitudinal sagital, de manera incidental se encontró TEP subsegmentaria, sin repercusión hemodinámica. Amerito ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva yanticoagulación con heparina IV; en RX de tórax se encontraron imagen de nódulos pulmonares bilaterales y derrame pleural bilateral. Se manejó con anticoagulación con Acenocumarina durante 1 año.



ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Vive en casa propia que cuenta con todos lo servicios extra e intra domiciliarios, adecuada iluminación y ventilación, con materiales de concreto,alimentación pobre en calidad, consumo de carne 4/7, pollo 3/7, agua menos de 1 lt al día. Baño y cambio de ropa diario, sedentario, desempleado, consumo de tabaco positivo IT: 40, suspendido hace 10 años, consumo de alcohol intenso, casi diario, hasta llegar a la embriaguez, suspendido hace 20 años, otras toxicómanas negadas. Inmunizaciones con esquema completo, grupo sanguíneo A+, recientes negadas, viajesrecientes negados, convivencia para TB negada.



EXAMEN FISICO
F.C. 85
RESP. 22
T.A. 130/75
TEMP. 36.8 º C
PESO 76KG
TALLA 1.70 CM
IMC 26.3













Paciente alerta, reactivo, Glasgow 15. Cráneo normocéfalo sin exostosis ni endosmosis, pupilas isocóricas, normorreflecticas, con escleras ictéricas. Narinas permeables.Cavidad oral con moderado estado de hidratación. Cuello cilíndrico con tráquea central desplazable, no se palpan adenomegalias. Tórax normolineo con hipoventilación en ambas bases pulmonares, resto con murmullo vesicular, no estertores ni sibilancias, sin cambios en la transmisión de la voz, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Abdomen globoso a expensas depanículo adiposo, con colostomía en flanco izquierdo, blando, depresible, con defecto herniario en epigastrio de 5 cm, con ligera coloración eritematosa, dolor a la palpación en epigastrio, rebote dudoso, peristalsis disminuida en frecuencia no en intensidad. Extremidades íntegras, sin datos de edema ni insuficiencia venosa superficial ni profunda. Neurológicamente integro, no datos meníngeos, nodatos de alteración cerebelosa, pares craneales conservados.





PADECIEMIENTO ACTUAL:
Refriere inicio hace aproximadamente 3 días con dolor abdominal localizado en epigastrio, opresivo, sin irradiaciones, que fue aumentando de intensidad progresivamente hasta convertirse 10/10 de acuerdo ala escala de dolor EVA, acompañado de náusea sin llegar al vomito y escalofríos, niega fiebre, concoloración ictérica en escleras.
Presentó oclusión intestinal manejado con colocación de colostomía hace 3 meses, presenta dolor y sangrado de tubo digestivo asociado a diverticulitis. con salida de abundante material verdoso purulento por sitio donde se encuentra la colostomía, con incremento de volumen en región para rectal derecha. motivo por el cual acude al servicio de urgencias de este...