Adulto Mayor

ENCUESTA APLICADA LOS ADULTOS MAYORES DEL CENTRO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYORNOMBRE:.........................................................................................................
EDAD:.........................................................


1. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?
SI
NO

2. ¿Se encuentra a menudoaburrido/a?
SI
NO
RARA VEZ

3. ¿La mayor parte del tiempo esta de buen humor?
SI
NO
FRECUENTEMENTE
RARA VEZ

4. ¿Tiene miedo de que le pase algo malo?
SI
NO

5. ¿Se siente amenudo abandonado/a?
SI
NO
RARA VEZ

6. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas?
SI
NO
RARA VEZ
FRECUENTEMENTE

7. ¿Vive solo/a?
SI
NO

Si esafirmativo:
8. ¿Con quien vive?
Esposo/a
Familiares
Amigos

9. ¿Dependencia completa para la movilidad?
SI
NO

10. ¿Falta de apoyo social y/o familiar?
SI
NO

11. ¿Existencia deconflicto familiar?
SI
NO

12. ¿Insuficientes condiciones de habitabilidad (No tiene luz, agua, malas condiciones higiénicas)?
SI
NO

13. ¿Sus ingresos económicos soninsuficientes?
SI
NO
RARA VEZ

14. ¿Usted es pensionista?
Si
NO

En caso afirmativo:
15. ¿ Que tipo de pensión es la que cobra?
Viudez
Montepio
Incapacidad
Jubilación patronal16. ¿Tiene otro tipo de ingresos económicos?
Rentas
Ayudas Familiares
Ayudas Institucionales

17. ¿Como llega la final de mes con los ingresos económicos que dispone?
MUY BIENBIEN
JUSTO
MAL
MUY MAL

18. ¿Recibe vistas en su domicilio?
SI
NO
FRECUENTEMENTE
RARA VEZ

19. ¿Se siente acompañado/a?
SI
NO



20. ¿Ha perdido a algún amigo o familiaren este ultimo año?
SI
NO

21. ¿Recibe ayuda social?
SI
NO
RARA VEZ
FRECUENTEMENTE

22. ¿Recibe algún tipo de ayuda de amigos o familiares?
SI
NO
RARA VEZ
FRECUENTEMENTE