Affidavit

DECLARACIÓN JURADA
 

Yo,       , mayor de edad, de estado civil ___________y vecino(a) de       , Puerto Rico, bajo el másformal juramento declaro lo siguiente:
 
1. Que mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas. 
2. Que estoy otorgando un contrato, para prestar servicios de
      a la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles (ACAA), y presto esta Declaración Jurada en cumplimiento con lo dispuesto en la Ley Número 428 del 22 de septiembre de 2004. 3. Que ni he sido convicto ni me he declarado culpable de ninguno de los siguientes delitos: 
a.   Apropiación ilegal agravada, en todas sus modalidades
b. Extorsión
c. Fraude en lasconstrucciones
d. Fraude en la ejecución de obras de construcción
e. Fraude en la entrega de cosas
f. Intervención indebida en los procesos de contratación de subastas o en las operaciones de Gobierno
g.Soborno, en todas sus modalidades
h. Soborno agravado
i. Oferta de soborno
j. Influencia indebida
k. Delitos contra fondos públicos
l. Preparación de escritos falsos
m. Presentación de escritosfalsos
n. Falsificación de documentos
o. Posesión y traspaso de documentos falsificados 
4. Que a mi mejor saber y entender no me encuentro bajo investigación en ningún procedimiento legislativo,judicial o administrativo, ya sea en Puerto Rico, Estados Unidos o en cualquier otro país y puedo otorgar el contrato con ACAA. 
5. Que lo declarado es la verdad y nada más que la verdad.
 
En   , Puerto Rico, a        de        de _______.
 


________________________________
Nombre:

AFFIDÁVIT NÚM. ________
 
Jurado y suscrito ante mí por      , de las circunstancias personales antes indicadas, y a quien identifiqué mediante: _______________.
 
En       , Puerto Rico, a       de         de...