AFILIACION

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES - CONTRATISTAS

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE
Tipo Doc
NIT

N° de Documento

Nombre o Razón Social

Tipo de entidad

CC CE PA CD RC

Dpto

Privada

Municipio

Teléfono

Fax

Dirección Correo electrónico

PúblicaDirección Principal
Mixta

Actividad Económica

Cód Actividad
Económica

INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE ESTARÁ UBICADO EL TRABAJOR INDEPENDIENTE (CONTRATISTA)
(si tiene más de uno debe colocar el de mayor clase de riesgo)
Código
Nombre
Actividad Económica
Dirección

Departamento

Cód Actividad

Municipio

Teléfono

Fax

Clase de
% Cotización
riesgo
Correo ElectrónicoDATOS BÁSICOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE – CONTRATISTA
Tipo de Doc.
CC CE TI

Numero de Doc.

Nombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

PA RC CD

Fecha de nacimiento
.dd/mm/aaaa

Genero
Masculino

Dirección

EPS

Femenino

Departamento

AFP

Municipio

ARL ANTERIOR

Teléfono

Fax

Correo Electrónico

DATOS SOBRE LA COBERTURA DEL TRABAJADORINDEPENDIENTE – CONTRATISTA
Civil

Tipo de Contrato
Comercial
Administrativo

Deducciones

Ingreso Mensual

Recibe transporte
Si
No

Fecha Inicio contrato
.
dd/mm/aaaa
Actividad a desarrollar

IBC

Fecha Fin contrato Valor del contrato
.
dd/mm/aaaa
Cód Actividad según
Clase de Riesgo
legislación vigente
Actividad

HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES
DIAS

1

2

3

45

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo

Nombre y firma del representante legal
Contratante
Bajo la gravedad de juramento declaro que la información
aquí suministrada corresponde a las actividades a
desempeñar por el contratista en la ejecución delcontrato
base de está afiliación y conozco las obligaciones entre el
SGRL en mi calidad de contratante.

Nombre y firma del trabajador independiente
Contratista
En mi condición de trabajador independiente – contratista,
declaro que la actividad anteriormente relacionada, el horario
y el lugar donde desarrollaré la misma, determina el riesgo y
define el origen de las contingencias que se llegasena
presentar.

Fecha de
Radicación dd / mm / aaaa
CAMPO EXCLUSIVO PARA LA ARL

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE
1993, DECRETO 1295 DE 1994, LEY 1562 DE 2012, DECRETO 723 DE 2013 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN, ADICIONAN O COMPLEMENTAN.

INSTRUCTIVO PARA ELDILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES –
CONTRATISTAS
Anexos a presentar con este formulario
Copia de la afiliación a la entidad promotora de salud eps
Copia de la afiliación a la entidad administradora de fondos de pensiones afp
En caso del contrato ser escrito, este se debe incluir.
Debe esta diligenciado en letra imprenta legible, sin borrones ni tachonesDatos generales del contratante: diligencie todos los campos relacionados.
•
Tipo doc: señale con una “x” el tipo de identificación del contratante teniendo en cuenta que: Nit: número de identificación tributaria cc- cédula de
ciudadanía ce – cédula de extranjería pa – pasaporte cd – carné diplomático rc – registro civil.
•
No. De documento: diligencie el número de identificación completodel contratante con el respectivo dígito verificador.
•
Nombre o razón social: diligencie el nombre completo de la compañía o contratante.
•
Tipo de entidad: privada – pública – mixta
•
Dirección sede principal: debe ser clara y completa para efectos de verificación de la información.
•
Departamento –municipio –teléfono –fax -correo electrónico
•
Actividad económica y código: indique...