Ajuste de riesgo

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Ajuste de Riesgos, ¿mecanismo de discriminación efectivo?
Introducción:
El ajuste de riesgos consiste en el uso de información para calcular los costos esperados en atención de salud de los individuos o grupos y definir primas subsidiadas para individuos de alto riesgo, con el fin de mejorar la eficiencia del sistema de salud. Para comprender de mejor manera el tema a tratar durante el presenteinforme es necesario conocer una serie de terminologías, las cuales serán de ayuda para una mejor comprensión del tema.
Modelo de ajuste de Riesgo: Es el uso de la información para calcular el costo esperado de salud de un individuo o un grupo.
Ajustadores de Riesgo: Variables o características del individuo que permiten calcular el gasto esperado individual en salud, en los cuales los másusados son la edad y sexo. Entre los ajustadores de riesgo se distingue, factores relevantes y no relevantes o factores por los cuales se solidariza o no.
Primas: Es el precio del seguro que paga el asegurado al asegurador como contraprestación del riesgo que asume éste y del compromiso que es su consecuencia.
Prima Ajustada por Riesgo. Prima que varía de acuerdo al gasto esperado en salud de cadaindividuo o de la probabilidad de enfermarse y es calculada usando un índice de riesgo basado en variables tales como sexo, edad y estado de salud.
Pago Retrospectivo: Pago que ocurre durante o después del periodo en que el servicio se ha entregado. Los precios se pueden establecer con anterioridad, pero los prestadores no están limitados en el número de servicios que pueden otorgar. Los pagospueden ser a costos reales o costos promedios de todos los seguros.
Pago Prospectivo: Tasas de reembolso fijadas, antes del evento que desencadena el proceso de solicitud de reembolso; estas tasas son fijadas para un determinado período de tiempo.
Tabla de factores de Riesgos: Es la tabla elaborada por la institución de salud Previsional cuyos factores muestran la relación de precios del plan desalud para cada grupo de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o carga, con respecto a un grupo de referencia definido por la Superintendencia. Esta tabla representa un mecanismo pactado de variación del precio del plan a lo largo del ciclo de vida, el que es conocido y aceptado por el afiliado o beneficiario al momento de suscribir el contrato o incorporarse a él, según corresponda,y que no podrá sufrir variaciones en tanto la persona permanezca adscrita a ese plan.
Moral Hazard: Se refiere a la delegación de responsabilidad. Por ejemplo las personas que toman un seguro suelen ser menos cuidadosos con su salud ya que saben que el costo monetario será cubierto por otros. Con esto se quiere decir que los clientes están delegando responsabilidad a las aseguradoras de saludpor el buen manejo de sus inversiones y al riesgo moral de tomar decisiones.
El objetivo del presente informe se basa en la investigación de cómo funciona el ajuste de riesgo, relacionándolo con el ámbito económico y/o administrativo, además de relacionarlo con el papel que puede jugar un Ingeniero Biomédico en ésta área.

Metodología:
Para comenzar la investigación se especifican las razonespor las cuales es de gran importancia los sistemas de ajuste de riesgos.
Los servicios o bienes en salud se caracterizan por dos aspectos fundamentales que los diferencian de otros bienes. En primer lugar la demanda por bienes en salud responde a fenómenos aleatorios y en segundo lugar, varía inmensamente dependiendo del tipo de individuo que los requiera. En este contexto hay consenso en cuanto alos seguros, ya que pueden producir una disminución de los riesgos, ganancias de eficiencia y mayor justicia entre individuos con diferentes necesidades por servicios de salud, pero el funcionamiento de los seguros puede tener importantes problemas en torno a la solidaridad y su operación desregulada no es garantía de eficiencia.
Un seguro, para evitar pérdidas y mantenerse equilibrado ajusta...
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