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Ciudad, fecha de 2012


Señores
DEFENSORIA DEL PUEBLO
Subdirección financiera
Bogotá D.C

Yo,________________________________________________C.C.No______________________ de______________________________ en mi calidad de contratista con la Defensoría del Pueblo, en ejecución del contrato DP.________________ año ____________ de la regional __________________ y de conformidad con elartículo 329 del E.T. adicionado por el artículo 10 de la ley 1607 del 26 de diciembre de 2012, me encuentro (si □ no □) dentro de la categoría de empleados y a la vez, CERTIFICO bajo gravedad dejuramento, que mis ingresos corresponden en un porcentaje igual o superior a (80%) al servicio de actividades por presentación de servicios personales mediante el ejercicio de profesionales liberales oservicios técnicos.
De conformidad con el Decreto 099 del 25 de enero de 2013 y para efectos de depuración de los ingresos mensuales que han de determinar la base gravable de Retención en la Fuente,aplicable a los empleados independientes, informo que el valor pagado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Pensión y A.R.L son del mes _________________________ y corresponden al contratomateria de pago, sin incluir intereses de mora.
Planilla de Pago No.


Valor Pagado Salud


Valor Pagado Pensión


Valor Pagado A.R.L


Total Valor Pagado (Salud + Pensión + ARL)Aportes a Fondos de Pensiones y Cuenta de Ahorro para el fomento a la construcción -AFC

Valor total Deducible


Pensionado


Si □ No □

Declarante de Renta:Si □ No □

Que el Contrato de prestación de servicios, suscrito con la Defensoría del Pueblo, se detalla a continuación:
Número delcontrato
Valor total del contrato
Valor a pagar en el mes incluido IVA
Fecha de iniciación
Fecha de terminación
Observaciones













En constancia de lo anterior, se firma a...