al maestro

CENTRO DE RELAJACION LA DOLOROSA
FICHA CORPORAL
Cosmetologa: Rosa Sarango
REFERIDO POR: _______________________________
1) DATOS GENERALES
Nombres: _______________________________
Apellidos:_____________________________
Lugar de nacimiento ____________________Fecha de nacimiento_______________________
Nacionalidad__________________________
Edad__________________________
Sexo: F () M ( )
Estado civil______________________________
No de hijos______________________________ CI:
Direccion________________________________________________________
Telefono fijo______________________ Celular_____________________________
Email_________________________________________________________________________Actividadeconómica____________________________________________________________
2) Datos Clinicos
Motivo de la consulta, ¿Cuál es la necesidad estética que mas le perocupa desde cuando la
Padece ?

¿Se ha sometido algún tipo de tratamiento padeceadelgazante?
SI ( ) NO ( )
¿Cuál ¿_________________________________________________________________
¿Sufre algún tipo de alergia?
SI ( ) NO ( )¿Cuál?_____________________________________________________________________
¿Hay algún antecedente medico en su familia? Principalmente Materno.
SI ( ) NO ( )¿Cuál?__________________________________________________________
¿Tiene algún problema de tipo cardiovascular?
SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?__________________________________________________________
¿Presenta alguna enfermedad metabólica u hormonal ¿
SI () NO ( ) ¿Cuál?__________________________________________________________
¿Presenta alteraciones en los huesos o articulaciones?
SI ( ) NO ( )¿Cuál?__________________________________________________________
¿Padece alguna alteración en la columna vertebral?
SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?________________________________________________________
¿Ha sufrido operaciones...