Albinismo

HISTORIA CLINICA |
Fecha: |
Nombre: | Edad: |
Diagnóstico Médico: |
Diagnóstico Fisioterapéutico: |
Médico tratante: |
Fisioterapeuta: |

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
Le han dicho a usted o a algún familiar suyo que usted padece:
Marque con lo afirmativo:
| SI | NO | | SI | NO |
Cáncer | | | Bronquitis crónica | | |
Diabetes | | | Neumonía | | |Hipoglucemia | | | Enfisema | | |
Hipertensión | | | Migraña/ cefaleas | | |
Cardiopatía | | | Anemia | | |
Angina de pecho o dolor torácico | | | Ulcera gástrica/ trastornos gástricos | | |
Disnea | | | Depresión | | |
Ictus | | | Drogodependencia (alcohol/fármacos) | | |
Nefropatía/ cálculos renales | | | Artritis/ gota | | |
Infección de las vías urinarias || | Hemofilia/ curación lenta de las heridas | | |
Alergias | | | Síndrome de Guillan- Barré | | |
Asma, fiebre del heno | | | Epilepsia | | |
Fiebre reumática/ escarlatina | | | Problemas tiroideos | | |
Hepatitis/ Ictericia | | | Esclerosis múltiple | | |
Cirrosis/ hepatopatía | | | Tuberculosis | | |
Poliomielitis | | | Fibromialgia/ síndrome dolorosomioaponeurotico | | |
Otras enfermedades (descríbalas, por favor) | | | | | |

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CUESTIONES GENERALES
| SI | NO |
¿Está tomando algún medicamento, prescrito o de libre dispensación en farmacia? | | |
¿Ha padecido alguna enfermedad en las 3 últimas semanas? (p. ej., resfriado, gripe, infección de vejiga o riñón) | | |
¿Haobservado usted algún bulto o engrosamiento de la piel o de algún musculo en algún lugar de su cuerpo? | | |
¿Tiene alguna lesión cutánea que no haya curado o ha observado cambios de tamaño, forma o color en alguna verruga? | | |
¿Ha engordado o adelgazado durante el último mes sin razón aparente? | | |
¿Fuma usted o masca tabaco? | | |
¿Cuánto alcohol bebe usted a la semana? | | |¿Toma drogas? (marihuana, cocaína, crack, anfetaminas, etc.) En caso afirmativo, ¿cuáles?, ¿en qué cantidad?, ¿con que frecuencia? | | |
¿Cuánta cafeína consume usted al día? (incluidas bebidas gaseosas, café, te o chocolate) | | |
¿Sigue usted alguna dieta prescrita por un medico? | | |
¿Lleva usted un marcapasos, tiene algún órgano trasplantado, le ha sustituido alguna articulación olleva algún implante metálico? | | |

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRUEBAS MÉDICAS
| SI | NO |
¿Le han hecho recientemente radiografías, ecografías, tomografías computarizadas (TC) o resonancias magnéticas (RM)?En casoafirmativo, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿con qué resultados? | | |
¿Le han hecho algún análisis de laboratorio recientemente (de orina o sangre)?En caso afirmativo, ¿cuándo?, ¿dónde? ¿Con que resultados? | | |
Por favor indique todas las operaciones quirúrgicas pasadas, y la fecha de las mismas: |

Ambiente laboral
Marque con lo afirmativo:
Su trabajo implica |
| Estar sentado mucho...