Alteraciones De La Conciencia

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA. COMA

Introducción

El coma es una situación clínica que constituye la expresión más grave de sufrimiento neurológico. Se define como disminución del nivel de conciencia con una ausencia de respuesta ante cualquier tipo de estímulo externo, y se diferencia del sueño fisiológico en que la persona no puede ser despertada.

La conciencia es el procesofisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno. Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el troncoencéfalo, y que tiene una participación fundamental en el despertar. El umbral del despertar puede estar alterado por: •Lesiones que afecten al sistema reticular activador. • Lesiones cerebrales bilaterales extensas (la anulación de un único hemisferio cerebral no produce coma). • Lesiones cerebrales unilaterales que distorsionen o desplacen el tronco cerebral (herniaciones). Los grados de alteración de la conciencia pueden ir desde letargia y confusión hasta el coma profundo, debiendo entenderse todo ello como unproceso continuo. La aparición del coma puede ser de forma aguda (origen epiléptico, vascular o hipóxico) o, más frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, tóxico, metabólico, y a veces traumático). La situación se complica más cuando no existen antecedentes próximos o lejanos. En estos casos, se procede a un enfoque y tratamiento inicial del problema, pero el manejo debe realizarse, engeneral, en la UCIP. Ante un paciente en coma, las medidas de soporte vital se antepondrán a otro tipo de actuaciones, ya que es prioritario evitar el daño cerebral adicional. Etiología Los problemas que originan alteración de conciencia en Pediatría varían su frecuencia según los diferentes grupos de edad, siendo las más frecuentes: • Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, absceso cerebral. •Tóxicos y drogas: depresores del SNC: benzodiacepinas, opiáceos, antidepresivos, antiepilépticos, alcohol, barbitúricos; estimulantes del SNC: anfetaminas, cocaína, marihuana. • Hipóxicas: parada cardíaca, casi-ahogamiento, shock, intoxicación CO, anafilaxia. • Traumáticas: traumatismo craneoencefálico, contusión cerebral, hemorragias.

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Convulsiones y estado postcrítico. Metabólicas: hipo ehiperglucemia, hipo o hipernatremia, hiperamoniemia, fallo renal, fallo hepático, etc. • Hipertensión intracraneal: tumor, hemorragia cerebral, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, absceso cerebral, etc. • Otros: síndrome hemolítico-urémico, encefalopatía hipertensiva, migraña, vasculitis, invaginación intestinal, etc. Como norma general, siempre que no exista una causa clara y haya una ausencia deantecedentes, ante una situación de coma debemos pensar en una convulsión o un tóxico. Abordaje inicial diagnóstico-terapéutico del paciente Desde el punto de vista práctico existen tres situaciones iniciales: 1. Causa tratable inmediatamente: el prototipo es el coma metabólico, generalmente secundario a hipoglucemia, que precisa la administración inmediata de glucosa (2 cc/kg de Dx al 25%).También se puede contemplar esta categoría en algunas intoxicaciones, como es el caso de los opiáceos y benzodiacepinas, en los cuales la administración de sus antagonistas revierte rápidamente los síntomas (ver capítulo correspondiente). 2. Masas o lesiones intracraneales rápidamente destructivas: en estas situaciones suele existir focalidad neurológica y signos de afectación del tallo cerebral, loque obligará, tras la estabilización, a la realización de un TAC urgente y consulta con el neurocirujano. 3. Coma no progresivo: incluye todas las causas salvo las situaciones anteriores. Tras la estabilización y el tratamiento y estudio iniciales, se completa el estudio etiológico del proceso (analítica, niveles de tóxicos, EEG, TAC, etc.). En estos casos, el estudio y tratamiento adicionales...