Alumbramiento

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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL POSTPARTO. DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN
Alfredo Perales, Dolores Borrás, Vicente Diago, Javier Valero, Alicia Pérez, José Mínguez

Si bien se han propuesto varias definiciones de la hemorragia postparto (HPP), la más aceptada la define como un sangrado vaginal >500 cc tras un parto vaginal o >1.000 cc tras una cesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionaruna inestabilidad hemodinámica en la parturienta. (1, 2, 3). Como alternativa se ha propuesto definir la HPP como la que produce un descenso en el hematocrito del 10% o aquella que requiere transfusión (4). Estas definiciones son retrospectivas y por lo tanto de poca ayuda, además las concentraciones de la hemoglobina o hematocrito pueden no reflejar el estado hemodinámico real. (3) La HPP sepuede definir también como primaria o secundaria, siendo la primaria aquella que ocurre dentro de las primeras 24h desde el parto y secundaria aquella que ocurre desde las 24h hasta las 6-12 semanas postparto (3). En este trabajo nos planteamos fundamentalmente la HPP primaria. Los cambios cardiovasculares en la gestación tiene entre sus finalidades adaptativas la prevención de la HPP, pero además, lautilización de los signos cardiovasculares en la gestante apenas cambian en pérdidas inferiores a 1000 ml, es decir, no son buenos indicadores de la pérdida hemática. Brevemente estos cambios son: - Cardiovasculares. El gasto cardíaco aumenta alrededor 30-50% (de 4.5 a 6.0 L/min) aumentando el volumen de eyección en 10 a 15% y el pulso en 15-20 lpm. El volumen plasmático aumenta durante todo elembarazo hasta en un 50% mientras que la masa eritrocitaria aumenta 25 – 30% lo que explica el estado de hemodilución existente. - Coagulación. En el embarazo existe un cierto “ estado de hipercoagulabilidad “. La mayoría de los factores de coagulación están aumentados, existiendo también una hipofunción fibrinolítica.

1.- EPIDEMIOLOGÍA
La HPP complica del 5-15% de todos los partos (2). Seestima que en todo el mundo 140.000 mujeres mueren cada año de HPP, 1 cada 4 minutos (3)

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En España la mortalidad materna se estima en 7,15 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos y la HPP es responsable de 23,07% de la misma (1). La HPP y los estados hipertensivos del embarazo (preeclampsia y eclampsia) son las principales causas de admisión en cuidados intensivos durante el puerperio. Muchasde estas pacientes admitidas en la unidad de cuidados intensivos (49-90%) han finalizado la gestación mediante cesárea. (5) Muchas de las hemorragias postparto, sobretodo en Europa y Estados Unidos, son bien toleradas por las mujeres. Sin embargo, en lugares con pobres recursos, donde las mujeres ya están anémicas durante el embarazo, una pérdida sanguínea de 500ml, puede ser relevante. Lamortalidad materna es 50-100 veces más frecuente en países en desarrollo siendo la HPP la causa de un alto porcentaje de ellas. Además de la posibilidad de muerte hay que considerar la morbilidad importante a la que se asocia, incluyendo fallo renal, fallo respiratorio y fallo multiorgánico, necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan), con posible pérdida de la fertilidad. Entre otros riesgos derivadosdel tratamiento están la necesidad de transfusión sanguínea, intervención quirúrgica mediante legrado incluso aunque poco frecuente histerectomía,. (6, 3, 7). En la HPP, la prevención y el diagnóstico precoz con una adecuada actuación son la clave para minimizar su impacto.

2.- FACTORES DE RIESGO. En dos tercios de los casos de HPP no se encuentra ningún factor de riesgo (2). La valoraciónantenatal del riesgo de HPP solamente predice el 40% de aquellas que desarrollarán una hemorragia postparto. Es muy importante tener claro los pasos a seguir en su manejo (8), por ello el mejor tratamiento de la HPP es sin duda, su prevención. La identificación de los factores de riesgo será de gran ayuda, pero la prevención de la HPP se debe realizar de forma sistemática en todos los partos, existan...