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  • Publicado : 2 de marzo de 2011
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HISTORIA CLÍNICA
Datos de identificación:
Fecha Día21 Mes 02 Año 2011 Hora 10:00 am. Historia clínica.
Nombre: Mauricio Bedoya Sexo:Masculino. Cédula: 1.096.645.663
Edad: 26 años Estad civil: Soltero Procedencia: Armenia.
Religión: católico .Régimen: Vinculado. Entidad:
Ocupación:Desempleado Estrato: 1.
Escolaridad: Técnico.
Fecha de ingreso: 17 febrero 2011.
Informante: El paciente Mauricio Bedoya.
Motivo de consulta: “Estoy consumiendo mucho”
Enfermedad actual: Paciente quien ingresa a este centro hace 4 días remitido de consulta externa por la Dra. Cano para una hospitalización para desintoxicación con droga de mayor impacto la heroína, asociado a síntomas deansiedad y depresión que inicia desde el año 2002 asociado a que en este año empezó a consumir la heroína, el paciente refiere que su consumo de heroína inicio a los 19 años en un permiso mientras prestaba el servicio militar, del primer año la droga fue fumada 5-6 bolsas día; y posteriormente fue hasta 3-4 bolsas día inyectada. El historial de otras sustancias: alcohol inició su consumoaproximadamente a los 10 años y lo consumía cada dos meses pero actualmente niega su consumo. El uso de cigarrillo lo refiere desde los 10 años que inicio por curiosidad con amigos hasta actualmente consumir 10 diarios. Refiere que empezó el consumo de THC a los 12 años en escala hasta llegar a un cigarrillo y actualmente y cigarrillo dos veces semana. Además de esto inicia un consumo de cocaína desde los 14años consumiendo dos bolsas. Y a los 15 años inicia consumo de basuco hasta consumo 2-3 papeletas día. Refiriendo que el probar estas sustancias todas fueron por curiosidad acompañado de amigos y que el dinero para obtener estas sustancias lo obtenida de su trabajo, lo que le daban sus padres y al final sustrayendo objetos de su hogar. Esto le ocasiona problemas en su núcleo familiar abandonandosu casa donde convive con sus padres y 3 hermanos pasando a residir a una casa solo donde aumenta su consumo y al ser consciente de este refiere el paciente es el motivo por el cual consulta repetidas ocasiones hasta que logra obtener la hospitalización en este centro.
Historia Psiquiátrica previa: Historia de uso de sustancias: Si
Asistencia a otros centros de rehabilitación: Si
Período máslargo de abstinencia en los últimos años: 1 mes.
Síntomas de supresión: Actualmente no.
Problemas legales asociados al consumo: Si. Descripción: El paciente refiere que el 11 de octubre del 2008 recibe una condena por tentativa de homicidio, porte y hurto” por la cual tiene una estancia en prisión de 25 meses en este tiempo detuvo el consumo de heroína pero continuaron el consumo de las otrassustancias. Salió de la cárcel y reinicio su consumo de heroína 4-5 bolsas diariamente, además THC y basuco.
Historia de tratamientos psiquiátricos:
Hospitalizaciones anteriores: El paciente refiere al menos 4 hospitalizaciones en este centro.
Medicación actual:
 Metadona 40 mg
 Trazodone 50 mg.

Historia de intención suicida: No.

1. Alguna vez ha pensado o intentado suicidarseHa deseado o pensado morir Si (1)
Ha querido hacerse daño no
Ha pensado en el suicidio Si (10)
Ha planeado suicidarse Si (10)
Ha intentado suicidarse no (10)

Riesgo:alto.
Historia médica:
Antecedentes Médicos:
 Cirugías:niega.
 Traumas: niega.
Antecedentes familiares:
 El paciente niega algún tipo de enfermedad en su familia.
Estresores:
 Delgrupo primario: Aunque se siente apoyado y querido por su familia, refiere numerosas peleas con su madre que en las cuales no se torna agresivo pero que lo hacen abandonar su casa para ir a vivir a una habitación solo.
 Legales: El paciente cumplió una condena por tentativa de homicidio, porte y hurto..
 Laborales: Pues actualmente no tiene empleo y piensa constantemente que empleo o que...
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