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No. De expediente:

Fecha: 04-Octubre-2007

I.-DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: Claudia Chávez
Sexo: Mujer Edad: 29 años
Lugar y Fecha de nacimiento:
Escolaridad: Secundaria terminadaEstado civil: Casada (separada)
Profesion u oficio: Ninguno Ocupación actual: ninguno
Domicilio: Tijuana B.C

Responsable:Telefono:
Grado de confiabilidad: Relacion:
Diagnostico: (de la institución que lo refiere)

II.- Motivo de consulta:

III.- Historia del padecimiento actual:Como consecuencia del uso frecuente de drogas, la paciente ha venido presentando deterioro intelectual, pensamiento incoherente, errores de juicio y afecto indiferente al medio, entre otros. Ella hapermanecido internada en centros de rehabilitación por muchos años pero no ha podido dejar de utilizar las sustancias a las cuales es adicta. La paciente esta siendo tratada actualmente con trastornopsicotico secundario a consumo de sustancias psicoactivas.

IV.- Historia longitudinal:
La paciente aparenta una edad mayor a la edad cronológica. Su andar es normal, se presenta aseada, desaliñada,es de complexión ectomorfica, al sentarse lo hace en posición libremente escogida, mantiene buen contacto visual con el interlocutor. Durante la entrevista se muestra cooperadora, tranquila, conatención provocada; presenta bradilalia, bradipsiquia, lenguaje coherente, no esta ubicada en tiempo, ni espacio, presenta pensamiento incoherente; tono emocional indiferente al medio, no hay adecuacióndel tono emocional con la expresividad física y con los contenidos ; no presenta buena evocación de eventos reciente y pasados, nula conciencia de enfermedad, limitada capacidad intelectual; al momentode hacer preguntas de semejazas y cálculo al paciente no responde correctamente.

V: Antecedentes heredofamiliares:

VI: Antecedentes personales no patológicos:

VII: Antecedentes personales...
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