Amenorrea secundaria

AMENORREA SECUNDARIA

1. AMENORREA SECUNDARIA.
Es la ausencia de menstruación por tres (3) ciclos, en una mujer que previamente ha presentado la menarquia. En las adolescentes con amenorrea secundaria, está indicado descartar, en primer lugar un embarazo, además de una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal debido a que la menstruación es consecuencia de la integridad anatómica yfuncional del eje.
2. EVALUACIÓN.
HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS: se debe investigar la edad de la menarquia, las características del ciclo menstrual (regularidad, duración). Actividad sexual, uso de métodos anticonceptivos. Síntomas sistémicos: hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal de inicio tardío, hiperandrogenemia, galactorrea, cefalea. Historia nutrición al: Cambios del patrón alimentario,ganancia o pérdida brusca de peso, anorexia, hiperfagia. Práctica de deportes intensos (gimnastas, atletas, corredoras de alta competencia). EXAMEN FÍSICO: Buscar signos de enfermedad sistémica. Determinar estadio de maduración sexual y su progresión. Acné, hirsutismo, galactorrea. Examen abdominopélvico: malformaciones, signos de estrogenización, clitoromegalia, vaginometría. Tacto vaginal y/o rectal:estudiar el tamaño, la posición y forma del útero, masas anexiales.
3. EVALUACIÓN PARACLÍNICA.
3.a. Descartar, en primer lugar, un embarazo con determinaciones de HGC, de ser negativo:
3.b. Solicitar TSH, T3, T4, prolactina, FSH, LH, Rx de silla turca.
3.c. Si la paciente no presenta signos de alteración sistémica y hay integridad de la vía genital, se debe realizar inducción del sangrado conmedroxiprogesterona (5 mg VO diarios por 5 días). Las situaciones que se pueden presentar son las siguientes:
4. SANGRADO PRESENTE.
Se presentará entre 7 y 10 días posterior a la administración de progestágeno; en algunas oportunidades puede retrasar
4.a. En caso de prolactina elevada (mayor de 20 ó 30 ng/ml) se debe realizar RM cerebral (se lar) para descartar prolactinoma. En caso deconfirmarse el diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento respectivo. Si la prolactina es normal se descarta.
4.b. Alteraciones tiroideas (hipotiroidismo) o
4.c. Síndrome de ovario poliquistico el cual se corrobora por la relación FSH:LH > 3 y un eco pélvico.
5. SANGRADO AUSENTE.
Si la inducción con progestágenos no produce hemorragia por supresión, debe pensarse que no ha tenido lugar la preparaciónestrogénica preliminar del endometrio. Ante esta situación, se administran estrógenos conjugados por vía oral para estimular la proliferación del endometrio.
5.a. Si hay sangrado y los niveles de FSH están elevados; el diagnóstico es falla gonadal que puede ser debida a una insuficiencia ovárica por antecedente de radiación, quimioterapia, enfermedad autoinmune o viral. Si la FSH se encuentradentro de los valores normales, hay que precisar datos positivos para anorexia nerviosa, desnutrición aguda, práctica de deportes intensos y estrés; en tales casos, la amenorrea es secundaria a una disfunción hipotálamo-hipófisis de carácter transitoria.
5.b. Si no hay sangrado, el diagnóstico es falla del órgano terminal; deben descartarse malformaciones congénitas de útero, anexos y vía genitalno detectada al examen físico.

Amenorrea secundaria
 
En el marco de la exploración ginecológica previa hay que descartar con toda seguridad un embarazo; por ejemplo, realizando dos pruebas inmunológicas separadas por una semana de intervalo. En el caso de amenorrea secundaria, no se realizará ningún tratamiento hormonal, hasta transcurridas por lo menos 8 semanas desde la última menstruación. 
Como medidas diagnósticas diferenciales se recomiendan: determinación de prolactina (si hay valores elevados debe descartarse la existencia de un tumor hipofisiario), prueba de estrógeno, gestágeno y prueba del clomifeno.
Muy importante es el tratamiento con estrógenos y gestágenos del "climaterio precoz", que se debe a un agotamiento prematuro de la función ovárica y durante el cual se...