Análisis de actividades sospechosas en las pólizas de salud

ANÁLISIS  DE  ACTIVIDADES SOSPECHOSAS
EN LAS PÓLIZAS DE SALUD.
RECOMENDACIONES  Y SUGERENCIAS

Equipo Investigador:
Yudirma Echenique
María Isabel Ojeda
Rosana Sánchez
Alcides Pinto
Xavier Rivas
Jorge Gil

Profesora Betty Lugo
Derecho de Seguros.

Caracas, Marzo del año 2010

INTRODUCCIÓNLas empresas de seguros por muchos años han estado mejorando sus procesos, la satisfacción del cliente se convierte en primordial para la empresas que desean competir y ganar en un mercado que es cada vez mas competitivo, lo cual implica que las mismas deban aplicar las mejores técnicas de mercadeo para hacer de el cliente un mejor aliado y amigo, siendo esto el soporte de lacompetitividad. Adicionalmente estar de la mano con tecnologías de vanguardia la cual permitirá tener acceso a herramientas indispensables paro lograr un mayor alcance en lo que respecta a la optimización del servicio ofrecido tanto en tiempos de respuesta como eficacia y credibilidad en la información suministrada a sus relacionados.

Desde este punto de vista y nuestra experiencia personal en elmercado asegurador nos hablan de que cada vez sea hace mas vulnerable que se busque obtener un beneficio a la póliza el cual vaya mas allá de los parámetros establecidos en su contratación, en esta oportunidad centraremos nuestro objetivo en las pólizas de salud. Estas pueden involucrar una serie de actividades sospechosas que premeditadas o no pueden crear conflictos y en ocasiones rupturas delcontrato de seguros. Así mismo viabilizaremos recomendaciones y sugerencias desde la óptica Informática y de Sistemas que permitan ayudar a minimizar este tipo de actividades en el mercado asegurador.

Definición De Actividad Sospechosa

Se puede entender por este término situaciones que van mas allá de su rumbo habitual, que no van de la mano con lo establecido, delimitado o enmarcado almomento de establecer una relacione con fines y términos específicos, y que hagan suponer que pudiera haber irregularidades.

Personas De Las Que Pueden Provenir Este Tipo De Actividades

• Intermediario , Agentes Exclusivos, corredor o Sociedad de Corretaje:

o Escasa profesionalización: Entiéndase la poca o nula preparación o conocimiento por parte de estas personas conrespectos al asesoramiento que deben brindarle a sus clientes que en la mayoría de los casos solo buscan beneficio económico.

o Extensión territorial: Viene dada de que el asegurado pueda estar en zonas geográficas muy distintas al su Corredor o productor y esto puede generar que el cliente busque por sus propios medios y sin conocimiento los tramites directamente con la compañía de seguro.o Fidelidad del cliente: El asegurado llega a un termino que se vuelve cómplice o participe en actividades para un beneficio mutuo de la mano de su productor o corredor.

• Clínicas y médicos tratantes:

o Falta de profesionalismo: Se llega a poner en tela de juicio la capacidad y profesionalismo de los médicos ya que por diversas circunstancias puedas sacra provecho delos beneficios obtenido por medio del asegurado, que en este caso figura como un paciente.

o Conocimiento de diagnósticos y coberturas: Toda aquella información que involucre al medico tratante de la suma asegurada que posea el asegurado y que diagnósticos determinados pueda involucrar complicaciones ficticias para sacra provecho de esto.

o Por ayudar al asegurado: Enesta caso puede estar la fidelidad por parte del medico tratante hacia su paciente, puesto que busaca la manera de que se le de cabida a diagnósticos no contemplados y determinados en la contratación.

• Tomador-Asegurado:

o Mala situación económica: Motivado por circunstancias en las cuales el asegurado-tomador pudiera valerse de gastos ya incurridos para obtener beneficios...