Analisis causa raiz

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DIRECCIÓN DE SISTEMAS

VICTOR HUGO FALCONI MENDIOLA JORGE ALBERTO ALEJANDRO MENDEZ

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ANALIZANDO EL SISTEMA

I.- SISTEMA: Investigación de incidentes y accidentes – Causa Raíz II.- OBJETIVO: El propósito de la investigación de incidentes es promover la comprensión y conocimiento de la seguridad por medio de un registro, investigación y mejor seguimiento de losincidentes. Este procedimiento servirá para explicar cuándo se informará de un incidente, el nivel de involucramiento de la gerencia en los incidentes y cómo llenar los formularios necesarios requeridos por la Oficina Corporativa de Nabors. Se compilan los datos del incidente y se analizan sistemáticamente para identificar las tendencias para prevenir la exposición repetida a pérdidas. Dichainformación se comunica y divulga para promover una mejora en las acciones realizadas para fomentar la seguridad. III.- MODELO CONCEPTUAL

MAQUINARIA Y EQUIPO

RECURSOS HUMANOS

MANTENIMIENTO

INGENIERIA

Explicación contextual del modelo contextual: ¿Cómo se interrelacionan las partes de este sistema? Podemos explicarlo de la siguiente manera, para que un equipo de perforación funcione,necesitamos maquinaria y equipo que debe tener mantenimientos preventivos y en ocasiones correctivos, debe existir una ingeniería para cada uno de los procesos a realizar y poder conjuntar e interrelacionar todas las partes de este modelo, sin olvidar que todo es operado, creado y llevado a cabo por el recurso humano. Ninguna de las partes de este sistema puede obtener su objetivo sin la interacción dealguno de ellos. En un incidente o accidente, esta relación es muy importante, debido a que en el proceso de operación del equipo de perforación intervienen tantos factores

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relacionados con estos elementos y en los cuales pueden aparecer errores de mantenimiento, la falta de seguimiento a los procedimientos de operación, la falta de ingeniería y puede existir también el uso incorrectode las herramientas lo cual puede ocasionar incidentes y accidentes, para encontrar la causa raíz que lo pudo ocasionar se crea la investigación de accidentes.

IV.- PROPUESTA DEL SISTEMA DE CONTROL 1.- Necesidad: Encontrar y definir la causa raíz y factores causales del incidente para distribuir los resultados entre los equipos de perforación y evitar futuras reincidencias. 2.- Análisis defactibilidad del sistema: A través del tiempo y el desarrollo de las Áreas de Seguridad, Salud y protección ambiental en las empresas, ya sean de perforación o de cualquier otra rama de servicios o manufactura, la investigación de incidentes o accidentes y su buena difusión entre los departamentos y el personal, y las acciones correctivas definidas por las empresas para evitar incidentes ha sidofactible en la reducción y/o reincidencia en incidentes. 3.- Requerimientos del sistema. Para que este sistema funcione, debemos tener como entrada la participación de la gente para obtener entrevistas y obtener datos e información que puedan llevarnos a obtener conclusiones, también es importante obtener evidencia fotográfica para relacionar la información obtenida a través de la entrevista con elpersonal, otro requerimiento indispensable es el contar con personal capacitado en el método de investigación. 4.- Análisis funcional y asignación de requerimientos Disponibilidad de los requerimientos para el grupo investigador. En muchas ocasiones el personal entrevistado no proporciona toda la información por temor a represalias por parte de la empresa hacia ellos, sin embargo, siempre losentrevistadores o investigadores realizan una charla con cada una de las personas para proporcionar confianza y explicar que su apoyo en la investigación es tan importante como para encontrar las causas raíces y evitar reincidencias futuras al difundir un incidente de cualquier tipo.

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5.- Síntesis, análisis y optimización La investigación de incidentes es tan importante en las...