analisis de eventos adversos

Sistema de análisis de eventos adversos

SISTEMA DE ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

Elaborado por:
ROCÍO MUÑOZ/ Enfermera

Sistema de análisis de eventos adversos

Conceptos
El error humano es causa
o factor contribuyente en
la mayoría de accidentes o
incidentes

Los errores son cometidos
por personas competentes
y sin intención de generar
o involucrarse en un
accidenteSISTEMA
DE
ANÁLISIS
DE
EVENTOS
ADVERSOS

El error debe ser entendido
como una parte normal en
cualquier sistema donde el
ser humano y la tecnología
interactúen
Los errores no pueden ser
absolutamente evitados,
pero por medio de la
implementación de
estrategias puedan llegar a
ser manejables.

Sistema de análisis de eventos adversos

¿Por qué es importante implementar sistemas degestión de riesgo?

El paciente
•: Estancias
hospitalarias
Pago de
indemnizaciones
•Costos de primas
de seguro
•Lucro cesante
El sistema de Salud

•Perdida capacidad
laboral y de
ingresos
económico

•Incapacidad
temporal o total
•Pensiones
•Incremento de
costos debido a la
asistencia a
crónicos y
discapacitados por
EA
La sociedad

Sistema de análisis de eventosadversos

Modelos de investigación
de eventos adversos

Sistema de análisis de eventos adversos

Modelo SHELL
Software (S)
Procedimientos, entrenamiento,
soporte,
soporte
lógico
o
procedimientos, simbología etc.

S
Programas

Hardware (H)
Maquinas y equipos.
L

L

H

Humanos

Humano

Maquinas

E
Ambiente

Environment (E)
El
medio
ambiente
y
circunstanciasoperativas en las
cuales se desarrolla la labor.
Liveware (L)
Hombre en el puesto de trabajo

Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975

Sistema de análisis de eventos adversos

Modelo SHELL
Componente más crítico
más flexible del sistema:

S
Programas

Factores
audición

L

L

H

Humanos

Humano

Maquinas

Ambiente

visión,

Factores
fisiológicos.
mareos,tabaco, alcohol y uso
de drogas, fatiga o embarazo
Factores
estrés

E

físicos:

y

psicológicos:

Factores
psicosociales:
muertes o enfermedades de
familiares,
problemas
financieros, etc

Sistema de análisis de eventos adversos

MODELO REASON

Sistema de análisis de eventos adversos

Barreras mecánicas, personales u
organizativas

Sistema de análisis de eventos adversosElementos en el modelo Reason
Falla activa

Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con las
complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.

Falla latente

Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento
de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente semantienen
inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.

Barrera

Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la
falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.

Sistema de análisis de eventos adversos

MODELO: Manejo de amenazas y error

Sistema de análisis de eventos adversosMODELO: Análisis de modo y efecto de falla (AMEF)

Sistema de análisis de eventos adversos

PROTOCOLO DE
LONDRES

Sistema de análisis de eventos adversos

Sistema de análisis de incidentes
clínicos: Protocolo de Londres
administradores de riesgo

Facilita realizar
entrevistas y
disminuye el
miedo a
represarías.

Los métodos
utilizados han sido
diseñados para
promover unclima de mayor
apertura y para
dejar de asignar
culpas.

Revela una serie
de
acontecimientos
que condujeron al
resultado adverso.

Un enfoque
estructurado y
sistemático
significa que la
investigación
abarcar en gran
medida lo
sucedido.

Sistema de análisis de eventos adversos

Protocolo de Londres
PROPÓSITO
• La nueva versión se desarrolló teniendo en
cuenta la experiencia...