analisis

Extracto de la sesión de formación en seguridad del paciente para el nuevo
personal que ingresa al Hospital John Hopkins. Conferencista; Dr. Peter
Pronovost
Un residente extrajo un catéter dehemodiálisis del cuello de un paciente que
estaba sentado.
El paciente sufrió un embolismo gaseoso.
Al revisar el caso la primera conclusión fue decir: el residente fue un estúpido
¿cómo se le ocurreextraer el catéter con el paciente sentado sabiendo que no se
hace así? Hay que llamarle la atención para que la próxima vez lo haga mejor.
Sin embargo, al analizar las diferentes piezas del sistemapara ver qué otros
elementos podrían haber intervenido: formación, supervisión, equipo…se constató
lo siguiente:
•

El residente no había recibido formación sobre cómo extraer estos
catéteres.•

No se disponía de ningún programa de certificación para asegurar la
competencia en esta materia.

•

Nuestra mentalidad era “observas uno, haces uno, enseñas uno”, lo cual
es un sistemaperfectamente diseñado para producir embolismos gaseosos.

Además resultó que la enfermera que estaba presente había estado preocupada,
porque sabía que nunca se extraen estos catéteres con elpaciente sentado. Pero
como no teníamos un protocolo escrito en el que se pudiera apoyar y no quería
expresar su opinión y cuestionar al médico porque la última vez que lo había
hecho no la habíantratado muy bien… pues pensó “no quiero que me pase otra
vez lo mismo”, así es que permaneció en silencio.

Si el médico se hubiese sentido incómodo ante la situación también hubiese hecho
elesfuerzo de aprender y hubiese dicho “no estoy seguro de saber hacer esto, por
favor supervisadme”. Por tanto, eso no deja fuera de juego la responsabilidad
personal, pero la responsabilidad personal es uncomponente entre otros muchos.
Y lo más interesante de este caso es ver cómo un médico se equivoca porque
esencialmente todo estaba diseñado para ello, en un sistema que no le estaba
preparando...