Anamnesis

Ps. María Esther Quiroz Alcalde
Curso: Psicología Escolar II

ANAMNESIS DE ADOLESCENTES
I.

DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Edad: _____________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento:________________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________________
N° de Hermanos: ________________________ Lugar que ocupa: ____________________
Dirección: _________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________
Colegio:___________________________________________________________________
Grado de Instrucción: ________________________________________________________
Derivado por: ______________________________________________________________
Informante: _______________________________________________________________

II.

MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III.

PROBLEMA ACTUAL:

Tipo de Dificultad: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________Forma de Inicio: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Indicadores: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Recibió algún tipo de ayuda? _______________________________________________________________________________________________________

1

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Curso: Psicología Escolar II

IV.

HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre:
 Nombre: ___________________________________________________________
 Edad: ____________ Grado de Instrucción: _______________________________
 Ocupación: _________________________________________________________
 Carácter:___________________________________________________________
2. Madre:
•
•
•
•

Nombre: ___________________________________________________________
Edad: ____________ Grado de Instrucción: _______________________________
Ocupación: _________________________________________________________
Carácter: ___________________________________________________________

3. Hermanos:Nombres
a. _________________
b. _________________
c. _________________
d. _________________

Edad
__________
__________
__________
__________

Ocupación
________________
________________
________________
________________

Carácter
________________
________________
________________
________________

Edad

Ocupación

Carácter

a. _________________

__________________________

________________

b. _________________

__________

________________

________________

c. _________________

__________

________________

________________

4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres

5. Vive con:
a. Ambos padres:
b. Sólo con papá:
c. Sólo con mamá:
d. Otros:

____________________________________________________

6.Relación con
a. Papá

Buena

Regular

Mala

b. Mamá

Buena

Regular

Mala

c. Hermanos

Buena

Regular

Mala

d. Otros

Buena

Regular

Mala

2

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Curso: Psicología Escolar II

V.

DESARROLLO:
a. Prenatal:
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
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